ni putu sri weni antari
04.07.1769
askep tumor pankreas
BAB I
LANDASAN TEORI
A. PENGERTIAN
Insiden kanker pancreas terus meningkat sejak 20 hingga 30 tahun yang lalu. Khususnya diantara orang- orang yang bukan kulit putih. Tumor pankreas merupakan penyebab kematin terkemuka yang menempati urutan keempat di AS dan paling sering ditemukan pada usia 60 hingga 70-an tahun. Kebiasaan merokok, kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, dan diet tinggi lemak, daging ataupun keduanya, memiliki hubungan dengan peningkatan insiden kanker pankreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum jelas seluruhnya. Resiko kanker pankreas akan meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasaan merokok. Diabetes Melitus, pankreatitis kronis dan pankreatitis herediter juga memiliki kaitannya dengan kanker pancreas. Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis dari tumor lain.
Penyakit kanker dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas (pada bagian kaput, korpus atau kauda) dengan menimbulkan manifestasi klinik yang bervariasi menurut lokasi lesinya dan apakah sel- sel pulau Langerhans yang mensekresikan insulin itu turut terlibat. Tumor yang berasal dari kaput pankreas yang merupakan lokasi yang paling sering akan memberikan gambaran klinik tersendiri. Tumor pada sel- sel pulau Langerhans yang fungsional, apakah yang jinak (adenoma) ataukah yang ganas (karsinoma), merupakan penyebab terjadinya sindrom hiper insulin. Dengan pengecualian ini, gejala tumor pankreas bersifat non spesifik dan biasanya pasien baru mencari pertolongan medik setelah sakitnya memasuki stadium lanjut 80% hingga 85% pasien sudah menderita tumor yang lanjut dan tidak dapat direseksi ketika tumor tersebut ditemukan untuk pertama kalinya. Dalam kenyataanya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup 5 tahun. Paling rendah bila dibandingkan dengan 60 lokasi kanker lainnya.
B. ETIOLOGI
Kebiasaan merokok, kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkngan, minum-minuman beralkohol dan diet tinggi lemak daging atau keduanya memiliki hubungan dengan kanker pancreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum jelas seluruhnya. Diabetes Melitus, pankreatitis kronis dan pankreatitis herediter juga memiliki kaitan dengan kanker pankreas. Tapi penyebab ini juga masih belum jelas seluruhnya.
C. MANIFESTASI KLINIK
Rasa nyeri, ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien, dan sering dengan penurunan berat badan, gejala tersebut dipandang sebagian tanda- tanda klasik karsinoma pankreas. Manifestasi ini mungkin baru tampak setelah penyakitnya memasuki stadium yang sangat lanjut. Tanda- tanda lain mencakup penurunan berat badan yang cepat, mencolok dan progresif disamping gangguan rasa nyaman atau nyeri yang samara- samara pada abdomen bagian atas atau bagian tengah, gangguan ini sulit untuk dijelaskan dan tidak disertai gangguan fungsi gastrointestinal.
Gangguan rasa nyaman tersebut menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah pungung dan tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktivitas. Penderita karsinoma pankreas sering merasakan bahwa serangan nyerinya dapat dikurangi jika ia duduk membungkuk, rasa nyeri tersebut acap kali bertambah parah ketika ia berbaring telentang, nyeri dapat bersifat progresif dan hebat sehingga memerlukan penggunaan preparat analgesik narkotik. Serangan nyeri ini sering terasa lebih hebat pada malam harinya.
Sel- sel ganas dari kanker pankreas sering terlepas dan masuk ke dalam rongga peritonium sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Asites umumnya terjadi.
Suatu tanda yang sangat penting jika ada adalah timbulnya gejala- gejala defisiensi insulin yang terdiri atas glukosuria, hiperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal. Diabetes dapat menjadi tanda dini karsinoma pankreas. Makan sering meningkatkan nyeri epigastrium dan gambaran ini biasanya sudah terjadi beberapa minggu sebelum munculnya ikterus serta pruritus. Pembuatan foto-gastro intestinal memperlihatkan deformitas organ visera di dekat pankreas yang disebabkan oleh masa pankreas yang terjepit itu.
D. EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan USG dan pemindai CT dilakukan untuk mendeteksi keberadaan tumor pankreas. ERCP merupakan pemeriksaan diagnostik yang penting untuk menegakkan diagnosis karsinoma pankreas. Sel-sel yang diperoleh melalui ERCP harus dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
Biopsi aspirasi perkutan dengan jarum halus pada jaringan pankreas dilakukan untuk mendiagnosis tumor pankreas dan memastikan diagnosisnya pada pasien-pasien yang tumornya sudah tidak dapat direseksi, pemeriksaan ini akan menghilangkan stres dan nyeri akibat pembedahan yang sudah tidak akan memberikan hasil. Dalam prosedur ini, sebilah jarum biopsi ditusukkan lewat dinding anterior abdomen ke dalam massa pankreas dengan dipandu pemindai CT, USG, ERCP, ataupun teknik-teknik pencitraan lainnya. Bahan-bahan aspirasi tersebut diperiksa untuk mencari sel-sel ganas. Meskipun tindakan biopsi perkutan ini merupakan sarana diagnostik yang berharga, namun tindakan tersebut masih memiliki kekurangan. Hasil negatif-palsu akan didapat jika tumor yang kecil liput dari sasaran biopsi, dan penyebaran sel- sel kanker lewat jalur tusukan jarum biopsi juga dapat terjadi. Penyinaran dengan dosis rendah dapat dilakukan sebelum biopsi untuk mengurangi risiko penyebaran sel-sel kanker. Pemeriksaan kolangiografi transhepatik perkutan (PTC, percutaneus transhepatic cholangiography ) merupakan tindakan lain yang dapat dilakukan sebelum biopsi untuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas.
Beberapa penanda tumor (mis CA 19-9, CEA, rasio testosteron terhadap dihidrotestosteron) sekarang sedang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam perangkat sarana diagnostik, meskipun demikian, sampai saat ini masih belum berhasil ditemukan penanda tumor karsinoma pankreas yang dapat diandalkan.
Pemeriksaan angiografi, pemindai CT dan laparoskopi dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat melalui pembedahan.
E. PENATALAKSANAAN
Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun demikian, terapi bedah definitif (yaitu, eksisi total lesi) sering tidak mungkin dilaksanakan karena pertumbuhan yang sudah begitu luas ketika tumor tersebut terdiagnosis dan kemungkinan terdapatnya metastase- khususnya ke hepar, paru-paru, dan tulang. Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan paliatif. Meskipun tumor pankreas mungkin resisten terhadap radiasi standar, pasien dapat diterapi dengan radio terapi dan kemoterapi (Flourourasil [5-Fu]). Jika pasien menjalani pembedahan, terapi radiasi dosis tinggi pada jaringan tumor dengan cidera yang minimal pada jaringan lain. Terapi radiasi intraoperatif ini dapat pula mengurangi rasa nyeri. Implantasi interstisial sumber radioaktif juga telah dilakukan meskipun angka kompikasinya tinggi. Pemasangan stent bilier yang besar dan dilakukan secara perkutan atau melalui endoskopi dapat dilikukan untuk mengurangi gejala ikterus.
Penelitian kini sedang dilaksanakan untuk mengkaji efek preparat antiestrogen dan anti androgen terhadap kanker pankreas.
.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :
Jam :
Tempat :
1. BIODATA
a) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Sumber informasi :
Dx medis : Tumor Pankreas
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan utama
Pada penderita tumor pankreas terdapat nyeri pada abdomen dan rasa nyeri menyebar ke bagian tengah punggung
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
-nyeri pada abdomen
-malaise
-Hipertensi
-.berat badan turun
-mul-mntah
-membran mukosa kering
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Penderita tumor pankreas terdapat riwayat penyakit DM
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluraga tidak ada penyakit keturunan dan menular.
e) Genogram
Keterangan :
: Laki – Laki : pasien
: Perempuan : tinggal 1 rumah
: Sudah meninggal : Sudah meningal
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON )
a. Persepsi terhadap Kesehatan
Kesehatan itu sangat penting tapi menjadi tidak penting ketika orang yang diberi nikmat berupa kesehatan tidak ingat yang memberi nikmat tersebut (Allah SWT )
b. Pola Aktivitas Latihan
Penderita tumor pankreas dalam aktivitas aehari-hara membutuhkan bantuan dari keluarga atau orang lain karen lemah dan nyeri
c. Pola Istirahat Tidur
Pada pasien tumor pankreas terdapat gangguan pola tidur yang disebabkan oleh nyeri pada abdomen dan ras nyeri yang menyebar ke bagian tengh punggung.
d. Pola Nutrisi Metabolik
Pada penderita tumor pankreas mengalami mual, muntah, nafsu makan menurun.
e. Pola Eliminai
Tidak ada gangguan
f. Pola Kognitif Perseptual
Pendarita tumor pankreas mmpu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik dengan orang lain
g. Pola Konsep Diri
Harga Diri :
Ideal Diri :
Identitas Diri :
Peran diri :
h. Pola Koping
Pada penderita tumor pankreas terbuka dengan anggota keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan bersama
i. Pola Seksual Reproduksi
Terganggu
j. Pola Peran hubungan
Hubungan dengan keluarga,masyarakat dan lingkungan sekitar baik
k. Pola nilai dan kepercayaan
Penderita tumor pankreas beribadah sesuai dengan keyakinan
4. PEMERIKSAAN FISIK
a) Tanda – Tanda Vital
N : Takikardi
RR : Normal
S : Hipertermi
TD : Hipertensi
b) Keadaan Umum
Kesan umum : baik
Wajah : tidak ada kelainan bentuk
Kesadaran : Compos mentis
TB: -
BB: -
.
c) Kulit, rambut, kuku
Inspeksi : warna kulit tidak normal, dan tidak ada lesi pada kulit, jumlah rambut tipis & warna kuku putih kemerahan dengan bentuk normal, kuku tampak panjang dan kotor .
Palpasi : Suhu badn hipertermi, kelembapan kulit pasien kering turgor kulit kering.
d) Kepala
Inspeksi : mesocepale, simetri, dan tidak ada deformitas
Pada mata :
Mata
Inspeksi
Bentuk bola mata : bulat, simetris
Konjungtiva : pucat
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Gerakan : tidak terbatas
Pada wajah : ekspresi wajah tampak lemah menahan nyeri
Telinga : tidak ada kotoran (serumen) , tidak ada inflamasi, tidak ada benda asingpada lubang telinga, tinitus
Pada hidung : tidak ada massa, pollip, fungsi pembauan baik, tidak ada perdarahan lewat hidung
Mulut : keadaan mulut simetris, kebersihan gigi dan mulut tidak terjaga
e) Pemeriksaan leher
inspeksi : leher kanan dan kii simetris, tidak ada pembengkakan
palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f) Pemeriksaan thorak (dada)
inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pada saat inspirasi
palpasi : gerakan dada pada waktu bernafas simetris, tidak terdapat adanya massa dindind thorak, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi redup
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler
g) Pada abdomen
inspeksi : abdomen tidak simetris,tampak adanya benjolan
palpasi : adanya nyeri tekan
perkusi : terdapat bunyi timpany
Auskultasi : suara usus hiperaktif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Data Fokus
Nyeri pada abdomen
Penurunan berat badan
Malaise (perasaan tidak nyaman)
Kulit kepala rambut kotor
Kuku tampak panjang dan kotor
Muntah, mual
Lemah
Penurunan berat badan
Tidak nafsu makan
Membran mukosa kering
Turgor kulit jelek
TTV : N: Takikardi
TD: Hipertensi
S: hipertermi
RR: normal
2. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1 Ds :
Do :
Nyeri pada abdomen
Wajah pucat tampak menahan nyeri Agen cedera biologis (tumor pankreas) Nyeri akut
2 Ds :
Do :
mual/ muntah
tidak nafsu makan
berat badan menurun
nyeri pada abdomen Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3 Ds :
Do :
membran mukosa kering
lemas
suhu tubuh lebih dari normal. Kegagalan dalam mekanisme pengaturan. Kekurangan volume cairan.
4 Ds :
Do :
wajah pucat dan menahan nyeri dan
lemah Agen nyeri Gangguan pola tidur
5 Ds :
Do :
kuku tampak panjang dan kotor
kulit kepala dan rambut tampak kotor Nyeri Devisit perawatan diri
6 Ds :
Do :
Cemas
Nadi meningkat
Tekanan darah meningkat
Gelisah Cemas Perubahan status kesehatan/ fungsi kesehatan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (tumor pankreas).
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Tidak mampu dalam memasukkan dan mencerna dan mengabsorbsi makanan.
3. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan dalam mekanisme tubuh.
4. Gangguan pola tidur b/d nyeri.
5. Cemas b/d perubahn status fungsi kesehatan.
6. Devisit perawatan diri b/d nyeri.
C . PERENCANAAN
No Nama Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam klien dapat :
Kontrol Nyeri (1605)
• Mengenal faktor penyebab nyeri (160501)
• Tindakan pencegahan (160503)
• Tindakan pertolongan non-analgetik (160504)
• Menggunakan analgetik dengan tepat (160505)
• Melaporkan kontrol nyeri (160511)
NOC criteria:
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. tetap menunjukkan
Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102)
• Melaporkan nyeri (210201)
• Ekspresi nyeri secara verbal dan non verbal (210206)
• Kegelisahan (210208)
• Perubahan respirasi (210210)
• Perubahan nadi (210211)
• Perubahan tekanan darah (210212)
NOC criteria:
1. kuat
2. kokoh
3. sedang
4. kecil
5. tidak ada .Manajemen Nyeri
(1400)
• Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, an faktor-faktor presipitasi
• Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
• Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
• Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
• Kaji latar belakang budaya pasien
• Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
• Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
Pemberian Analgetik
• Kelola pemberian analgetik
• Cek riwayat alergi obat
• Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
• kelola obat dengan prinsip 6 benar
2. Ketidakseimbangan seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, klien dapat:
Status Nutrisi (1004)
• Masukan nutrisi adekuat (100401)
• Masukan makanan dan cairan adekuat (100402)
• Tingkat energi cukup (100403)
• Massa tubuh (100404)
• Berat badan stabil (100405)
NOC criteria :
1. sangat kompromi
2. kompromi yang kuat
3. kompromi yang sedang
4. sedikit / tidak terlalu kompromi
5. tidak kompromi Manajemen nutrisi ( 1100)
• Tanyakan pada pasien/keluarga tentang alergi terhadap makanan
• Tanyakan makanan kesukaan pasien
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
• Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup
• Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai
• Timbang berat pasien
• Dorong pasien/keluarga untuk melakukan perawatan gigi
• Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien dapat :
Fluid balance (0601)
• TD dalam rentang normal (060101)
• Keseimbangan intake dan output 24 jam (060107)
• Berat badan stabil (060109)
• kelembaban kulit dalam rentang normal (060116)
• kelembaban membran muscular dalam rentang normal (060117)
NOC criteria :
1. sangat kompromi
2. kompromi yang kuat
3. kompromi yang sedang
4. sedikit / tidak terlalu kompromi
5. tidak kompromi Fluid management (4120)
• pertahankan intake dan output yang akurat
• monitor status hidrasi yang adekuat
• monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
• monitor status nutrisi
• monitor intake dan output
• monitor tanda-tanda dan gejala yang terjadi
• monitor indikasi kelebihan cairan
• monitor vital sign
• monitor BB
4.
5.
6.
Gangguan pola tidur
Cemas
Devisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam klien dapat :
Menunjukkan tingkat nyeri (2102)
• Melaoorkan nyeri (210201)
• Ekspresi nyeri secara verbal dan non verbal (210206)
• Kegelisahan (210208)
• Perubahan respirasi (210210)
• Perubahan tekanan darah (210212)
NOC Criteria :
1. kuat
2. kokoh
3. sedang
4. kecil
5. tidak ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam klien dapat :
Control Cemas (1402):
• monitor intensitas kecemasan (140201)
• menyingkirkan tanda kecemasan (140202)
• mencari
informasi untuk menurunkan cemas (140204)
• menggunakan tekhnik relaksasi untuk menurunkan kecemasan (140207)
NOC criteria:
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. tetap menunjukkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, klien dapat:
Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari- hari
indikator:
• makan (030001)
• berpakaian (030002)
• toileting (030003)
• mandi (030004)
• berhias (030005)
• Hygiene (030006)
• oral hygiene (030007)
• ambulasi: berjalan (030008)
• ambulasi: berjalan (030009)
• penampilan perpindahan (030010)
NOC criteria :
1. ketergantungan total
2. dibantu orla dan alat
3. dibantu orang
4. dengan alat
5. mandiri Peningkatan tidur (1850) Sleep enchancement
• Tentukan pola/aktifitas tidur pasien
• Jelaskan pentingnya kebutuhan tidur
• Tentukan efek pengobatan terhadap pola/aktifitas tidur pasien dan kualitas lama tidur pasien
• Monitor pola tidur dan catat tanda fiisik dan psikologi (neyri, apnea saat tidur, kesemasan) klien
• Bantu klien dalam menangani stressnya
• Bersihkan tempat tidur yang dapat meningkatkan kenyamanan tidur klien
• Pantau kenyamanan temoat tidur klien
• Dukung klien dengan menambah jam tidur
Penurunan kecemasan (5820)
• Tenangkan klien
• Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
• Berusaha memahami keadaan klien
• Berikan informasi tentang diagnosa, prognisis dan tindakan
• Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (tachycardia, tachypnea, ekspresi cemas non verbal)
• Bantu klien dalam menentukan keputusan
• Bantu klien untuk mengenali situasi yang dialaminya
• Kolaborasi pemberian obat penenang untuk mengurangi kecemasan
Self care asisten
(1800)
• Pantau kemampuan klien untuk melakuakn perawatan diri secara mandiri
• pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian pengguanaan alat untuk personal hygiene toileting dan makan
• sediakan barang- barang yang diperlukan klien, seperti deodorant, sabun mandi
sikat gigi dll
• sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi secara penuh
• dorong klien untuk melakukan aktifitas sehari- hari sesuai dengan tingkat kemampuanya
• pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan
aktifitas perawatan diri
• bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya
• menentukan aktifitas perawatan diri sesuai dengan kondisi secara rutin
BAB ΙΙΙ
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Tumor pankreas adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas. Kebiasaan merokok,kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, dan diet tinggi lemak,daging ataupun keduanya, memiliki hubungan dengan peningkatan kanker pankreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belu jelas seluruhnya.Resiko kanker pankreas akan meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasamn merokok,DM,Panmkreatitis kronis juga memiliki keterkaitan dengan kanker pankreas.
DIAGNOSA YANG MUNCUL :
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (tumor pankreas).
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Tidak mampu dalam memasukkan dan mencerna dan mengabsorbsi makanan.
3. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan dalam mekanisme tubuh.
4. Gangguan pola tidur b/d nyeri.
5. Cemas b/d perubahn status fungsi kesehatan.
6. Devisit perawatan diri b/d nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer Arief dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculapius. UI PRESS
Santosa budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
Suddarh & Brunner. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta
http:// www. Majalah_farmacia. Com. Jumat 22 februari 2008
http://www.medicastro.com
Johnson, Marion. 2000. Nursing Outcomes Classification(Noc). St.Louis, Missouri: Mosby
McCloskey, Joanne C. 1996. Nursing Interventions Classification(Nic). St.Louis, Missouri: Mosby
Price, Sylvia A & Wilson, LM. 1995. Patofisiologi. EGC : Jakarta
Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Minggu, 11 April 2010
Sabtu, 10 April 2010
Kamis, 08 April 2010
ASKEP ASMA
I WAYAN ANDI BIRAWAN
04.07.1758
E/KP/VI
ASMA
Pengertian Asma
Penyakit Asma (Asthma) adalah suatu penyakit kronik (menahun) yang menyerang saluran pernafasan (bronchiale) pada paru dimana terdapat peradangan (inflamasi) dinding rongga bronchiale sehingga mengakibatkan penyempitan saluran nafas yang akhirnya seseorang mengalami sesak nafas. Penyakit Asma paling banyak ditemukan di negara maju, terutama yang tingkat polusi udaranya tinggi baik dari asap kendaraan maupun debu padang pasir.
Penyebab
Pada penderita asma, penyempitan saluran pernafasan merupakan respon terhadap rangsangan yang pada paru-paru normal tidak akan mempengaruhi saluran pernafasan. Penyempitan ini dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti serbuk sari, debu, bulu binatang, asap, udara dingin dan olahraga.
Pada suatu serangan asma, otot polos dari bronki mengalami kejang dan jaringan yang melapisi saluran udara mengalami pembengkakan karena adanya peradangan dan pelepasan lendir ke dalam saluran udara. Hal ini akan memperkecil diameter dari saluran udara (disebut bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas.
Sel-sel tertentu di dalam saluran udara (terutama sel mast) diduga bertanggungjawab terhadap awal mula terjadinya penyempitan ini. Sel mast di sepanjang bronki melepaskan bahan seperti histamin dan leukotrien yang menyebabkan terjadinya: - kontraksi otot polos - peningkatan pembentukan lendir - perpindahan sel darah putih tertentu ke bronki. Sel mast mengeluarkan bahan tersebut sebagai respon terhadap sesuatu yang mereka kenal sebagai benda asing (alergen), seperti serbuk sari, debu halus yang terdapat di dalam rumah atau bulu binatang.
Tetapi asma juga bisa terjadi pada beberapa orang tanpa alergi tertentu. Reaksi yang sama terjadi jika orang tersebut melakukan olah raga atau berada dalam cuaca dingin. Stres dan kecemasan juga bisa memicu dilepaskannya histamin dan leukotrien.
Sel lainnya (eosnofil) yang ditemukan di dalam saluran udara penderita asma melepaskan bahan lainnya (juga leukotrien), yang juga menyebabkan penyempitan saluran udara.
Tanda dan Gejala Penyakit Asma
Adapun tanda dan gejala penyakit asma diantaranya :
- Pernafasan berbunyi (wheezing/mengi/bengek) terutama saat mengeluarkan nafas (exhalation). Tidak semua penderita asma memiliki pernafasan yang berbunyi, dan tidak semua orang yang nafasnya terdegar wheezing adalah penderita asma!
- Adanya sesak nafas sebagai akibat penyempitan saluran bronki (bronchiale).
- Batuk berkepanjangan di waktu malam hari atau cuaca dingin.
- Adanya keluhan penderita yang merasakan dada sempit..
- Serangan asma yang hebat menyebabkan penderita tidak dapat berbicara karena kesulitannya dalam mengatur pernafasan.
Pada usia anak-anak, gejala awal dapat berupa rasa gatal dirongga dada atau leher. Selama serangan asma, rasa kecemasan yang berlebihan dari penderita dapat memperburuk keadaanya. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.
Frekuensi dan beratnya serangan asma bervariasi. Beberapa penderita lebih sering terbebas dari gejala dan hanya mengalami serangan serangan sesak nafas yang singkat dan ringan, yang terjadi sewaktu-waktu. Penderita lainnya hampir selalu mengalami batuk dan mengi (bengek) serta mengalami serangan hebat setelah menderita suatu infeksi virus, olah raga atau setelah terpapar oleh alergen maupun iritan. Menangis atau tertawa keras juga bisa menyebabkan timbulnya gejala.
Suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba-tiba ditandai dengan nafas yang berbunyi (wheezing, mengi, bengek), batuk dan sesak nafas. Bunyi mengi terutama terdengar ketika penderita menghembuskan nafasnya. Di lain waktu, suatu serangan asma terjadi secara perlahan dengan gejala yang secara bertahap semakin memburuk. Pada kedua keadaan tersebut, yang pertama kali dirasakan oleh seorang penderita asma adalah sesak nafas, batuk atau rasa sesak di dada. Serangan bisa berlangsung dalam beberapa menit atau bisa berlangsung sampai beberapa jam, bahkan selama beberapa hari.
Gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di dada atau di leher. Batuk kering di malam hari atau ketika melakukan olah raga juga bisa merupakan satu-satunya gejala.
Selama serangan asma, sesak nafas bisa menjadi semakin berat, sehingga timbul rasa cemas. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.
Pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulit untuk berbicara karena sesaknya sangat hebat. Kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti tidur lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali) dan sianosis (kulit tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa persediaan oksigen penderita sangat terbatas dan perlu segera dilakukan pengobatan. Meskipun telah mengalami serangan yang berat, biasanya penderita akan sembuh sempurna,
Kadang beberapa alveoli (kantong udara di paru-paru) bisa pecah dan menyebabkan udara terkumpul di dalam rongga pleura atau menyebabkan udara terkumpul di sekitar organ dada. Hal ini akan memperburuk sesak yang dirasakan oleh pender.
Patofisiologi Asma
Proses perjalanan penyakit asma dipengaruhi oleh a factor yaitu alergi dan psikologis,kedua factor tersebut dapat meningkatkan terjadinya kontraksi otot-otot polos,meningkatnya secret abnormal mucus pada bronkiolus dan adanya kontraksi pada trakea serta meningkatnya produksi mukus jalan nafas, sehingga terjadi penyempitan pada jalan nafas dan penumpukan udara di terminal oleh berbagai macam sebab maka akan menimbulkan gangguan seperti gangguan ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru, gangguan sifusi gas ditingkat alveoli.
Tiga katagori asma alergi(asma ekstrinsik) ditemukan pada orang dewasa yaitu yang disebabkan alergi tertentu, selain itu terdapat pula adanya riwayat penyakit atopik seperti eksim, dermatitis, demam tinggi dan mempunyai riwayat asma. Sebaliknya pada orang dengan asma intrinsic(idiopatik) sering ditemukan adanya factor-faktor pencetus yang tidak jelas, factor yang spesifik seperti flu, latihan fisik,dan emosi(stress) dapat memacu serangan asma
Penatalaksanaan Asma
Prinsip umum dalam pengobatan pada asma :
a.Menghilangkan obstuksi jalan nafas
b.Mengenal dan menghindari factor yang dapat menimbulkan serangan asma
c.Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan maupun penjelasan penyakit
e. Latihan relaksasi, kontrol terhadap emosi dan lakukan senam atau olah raga yang bermanfaat memperkuat otot pernapasan, misalnya berenang;
f. Fisioterapi, sehingga lendir mudah keluar.
Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
a.Pengobatan dengan obat-obatan
1. Pelonggar nafas, misalnya salbutamol, aminofilin
2. Pemelihara, misalnya prednisone, dexametason dll.
3. Pengencer lendir, misalnya bromhexin, ambroxol dll
PEMERIKSAAN FISIK DADA DAN PARU-PARU
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik
1.Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksakan secara sistematik. Observasi dilaksanakan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai sutu alat untuk mengumpulkan data. Inspeksi dimulai pada saat berinteraksi dengan klien dan dilanjutkan dengan pemeriksaan lebih lanjut. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi :
Ukuran tubuh
Warna
Bentuk
Posisi
Simetris
Pada inspeksi perlu membandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit.bentuk dada menjadi tidak normal pada keadaan tertentu misalnya pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter transfersal sempit, diameter antero posterior membesar dan sternum sangat menonjol kedepan. Funnel chest merupakan bentuk dada yang tidak normal sebagai kelainan bawaan yang mempunyai cirri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. Ciri-ciri funnel chest adalah sternum menyempit kedalam dan diameter antero posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero posterior dan transversal mempunyai perbandingan 1:1 ini dapat diamati pada pasien kifosis. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak/diam, terutama pada waktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan.
Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau diam, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan. Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan tulang belakang (kifosis, lordosis,scoliosis ) akan lebih mudah dilakukan pada saat dada tidak bergerak. Pengamatan dada pada saat bergerak dilakukan untuk mengetahui frekwensi, sifat, dan ritme/irama pernafasan. Normalnya frekwensi pernafasan berkisar antara 16-24 kali setiap menit pada orang dewasa. Frekwensi pernafasan yang lebih dari 24 kali permenit disebut takipnea. Sifat pernafasan pada prinsipnya ada 2 macam yaitu pernafasan dada yang ditandai dengan pengembangan dada, dan pernafasan perut yang ditandai dengan pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernafasan yang sering ditemukan adalah kombinasi antara pernafasan dada dan perut.
Cara Inspeksi Dada Secara Rinci :
Lepas baju pasien dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang
Atur posisi pasien (posisi diatur bergantung pada tahap pemeriksaan dan kondisi pasien). Pasein dapat diminta mengambil posisi duduk/berdiri
Yakinkan bahwa anda sudah siap (tangan bersih dan hangat) ruangan dan stetoscop disiapkan
Beri penjelasan pada pasien tentang apa yang akan dikerjakan dan anjurkan pasien tetap rilex
Lakukan inspeksi bentuk dada dari 4 sisi: depan, belakang, sisi kanan,sisi kiri pada saat istirahat (diam) saat inspirasi dan saat ekspirasi .Pada saat inspirasi dari depan perhatikan area klavikula, fosa supra klavikularis dan fosa infra klavikularis,sternum dan tulang rusuk.Dari sisi belakang amati lokasi vertebra servikalis ke-7 (puncak scapula terletak sejajar dengan vertebra torakalis ke-8), perhatikan pula bentuk tulang belakang dan catat bila ada kelainan bentuk. Terakhir,inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk mengetahui adanya kelainan, misalnya untuk barrel chest
Amati lebih teliti keadaan kulit dada dan catat bila ditemukan adanya pulsasi pada interkosta/dibawah jantung, retraksi intra kostal Selama bernafas, jaringan perut, dan tanda-tanda menonjol lainnya.
2.Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalh suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan data, tentang :
Temperatur
Bentuk
Turgor
Kelembaban
Vibrasi dan ukuran
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman dan santai
Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta kuku jari-jari harus dipotong pendek
Semua bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir
Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada,nyeri tekan,massa,peradangan,kesimetrisan ekspansi dan traktil fremitus. Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan,metastasis tumor ganas/pleoritis. Bila ditemukan pembengkakan/tonjolan pada dinding dada perlu dideskripsikan ukuran, konsistensi, dan suhunya secara jelas sehingga mempermudah dalam menentukan apakah kelainan tersebut disebabkan oleh penyakit tulang,tumor,bisul atau proses peradangan. Pada saat bernafas,normalnya dada bergerak secara simetris. Gerakan menjadi yidak simetris pada saat terjadi atelektasis paru(kolaps paru).
Cara kerja palpasi dinding dada :
1. Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru-paru atau dinding dada :
a) Letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada depan.
b) Anjurkan pasien untuk menarik nafas.
c) Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.
d) Berdiri dibelakang pasien, letakkan tangan anda pada sisi dada pasien,perhatikan gerakan kesamping sewaktu pasien bernafas.
e) Letakkan kedua tangan anda dipunggung pasien dan bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.
2. Lakukan palpasi untuk mengkaji taktil fremitus.Minta pasien untuk menyebut bilangan “enam- enam”sambil anda melakukan palpasi dengan cara:
a) Letakkan telapak tangan anda pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru-paru.
b) Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian basis paru-paru.
c) Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru-paru serta diantara apeks dan basis paru-paru
d) Lakukan palpasi taktil premitus pada dinding dada anterior.
Pada pengkajian taktil fremitus, fibrasi atau getaran bicara secara normal dapat ditransmisikan melalui dinding dada. Getaran lebih jelas terasa pada apeks paru-paru.Getaran pada dinding dada kanan lebih keras dari pada dinding dada kiri karena bronkus sisi kanan lebih besar.
3.Perkusi
Perkusi adalah Sesuatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasikan lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Suara-suara yang dijumpai pada perkusi :
Sonor : Suara perkusi jaringan yang normal
Redup :Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru, seperti pneumonia
Pekak : Suara perkusi jaringan yang padat seperti pada : adanya cairan di rongga pleura, perkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar
Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti :daerah caverna-caverna paru, klien asma kronik terutama bentuk dada Barrel-chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong,bergema.
Suara atau bunyi perkusi pada paru-paru orang normal adalah resonan yang terdengar seperti “dug,dug,dug”. Pada keadaan tertentu bunyi resonan ini menjadi lebih atau kurang resonan, misalnya pada saat terjadi konsolidasi, bunyi yang dihasilkan adalah kurang resonan yang terdengar seperti “bleg,bleg,bleg”. Hal ini terjadi karena bagian padat lebih besar daripada bagian udara.
Cara perkusi paru-paru secara sistematis :
1.Lakukan perkusi paru-paru anterior dengan posisi pasien terlentang.
a)perkusi mulai dari atas klavikula kebawah pada setiap ruang interkostal
b)bandingkan sisi kanan dan kiri.
2.Lakukan perkusi paru-paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri.
a)yakinkan dulu bahwa pasien duduk lurus
b)mulai perkusi dari puncak paru-paru kebawah
c)bandingkan sisi kanan dan kiri
d)catat hasil perkusi dengan jelas
3.Lakukan perkusi paru-paru posterior untuk menentukan gerakan diagfragma
a)Minta pasien untuk menarik nafas panjang dan menahannya
b)Mulai perkusi dari atas kebawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup didapatkan
c)Beri tanda dengan spidol pada tempat didapatkan bunyi redup(biasanya pada ruang interkostal ke-9 sedikit lebih tinggi dari posisi hati didada kanan)
d)Minta pasien untuk menghembuskan nafas secara maksimal dan menahannya
e)Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda I) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan diatas tanda I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II)
f)Ukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada wanita,jarak kedua tanda ini normalnya 3-5 cm dan pada pria adalah 5-6 cm.
4.Auskultasi
Aukultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi:
Pitch (dari suara yang tinggi ke rendah)
Keras (dari suara yang halus ke keras)
Kualitas (meningkat sampai melemah)
Lama (pendek-menengah-panjang)
Suara tambahan atau tidak normal yang dapat di auskultasi pada jantung dan nafas meliputi:
Nafas
Rales: bunyi yang dihasilkan oleh axudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang dan kasar ). Sering terjadi pada peradangan jaringan paru (pneumonia-TBC)
Ronchi: Nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Sering dijumpai pada klien dengan edema paru.
Wheezing: Bunyi musical terdengar “ngiii…ik” atau pendek “ngik”. Bisa dijumpai pada fase inspirasi dan expirasi. Sering dijumpai pada klien dengan bronchitis akut.
Pleural friction Rub:Bunyi yang terdengar “kering”persis seperti suara gosokan amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleura
Bunyi nafas
Durasi bunyi inspirasi dan ekspirasi
Nada bunyi ekspirasi
Intensitas bunyi ekspirasi
Lokasi
Vasikuler
Insp > Eksp
Rendah
Lembut
Sebagian area paru-paru kanan dan kiri
Bronkovasikuler
Insp = Eksp
Sedang
Sedang
Sering pada ruang interkostal ke-1 dan ke-2 dan di antara scapula
Bronkial
Eksp > Insp
Tinggi
Keras
Di atas manubrium
Trakeal
Insp = Eksp
Sangat tinggi
Sangat keras
Di atas trakea pada leher
Suara nafas yang didengar melelui stetoskop dapat menjadi tidak normal apabila paru-paru mengalami suatu gangguan. Ada beberapa bunyi/suara yang merupakan suara tanmbahan yang dapat dikatagorikan sebagai bunyi yang terputus (krekles) dan bunyi yang tidak terputus(gesekan pleura dan mengi) Bunyi krekles (halus) mempunyai ciri-ciri,yaitu nada tinggi,pendek,seperti bunyi letupan-letupan kecil yang terdengar saat inspirasi, dan bunyi tidak hilang dengan menyuruh pasien batuk. Bunyi ini marip dengan bunyi saat kita menggesek rambut di dekat telinga dengan jari-jari. Bunyi krekles disebabkan oleh gangguan obstruktif pernafasan seperti asma,bronchitis, dan emfisema. Bunyi krekles (kasar) di tandai dengan nada rendah,seperti suara buih,kedengaran basah dari awal inspirasi sampai awal ekspirasi. Bunyi ini dapat didengarkan pada pasien yang menderita penyakit paru obstrukif kronis (PPOK) jangka panjang
RESPIRASI
Pernafasan adalah tanda vital yang paling mudah dikaji dalam hal ini perubahan karakter yang tiba-tiba baerhubungan erat dengan berbagai system tubuh.
Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernafas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan. Nilai dari pemeriksaan respirasi merupakan salah satu dari indicator untuk mengetahui fungsi system pernafasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru dan pengaturan keseimbangan asam basa.
Pengukuran pernafasan mencakup frekuensi pernafasan,kedalaman ventilasi,dan irama ventilasi.:
a. Frekuensi pernafasan
Frekuensi pernafasan seseorang berbeda-beda tergantung usia seseorang. Pada bayi frekuensi pernafasan mencapai 30-35X/ menit, pada anak-anak 20-30X/ menit,pada remaja 16-19X/ menit dan pada dewasa 12-20X/ menit.
b. Kedalaman ventilasi
Kedalaman pernafasan dikaji dengan mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada,kedalaman ventilasi akan di gambarkan secara subjektif gerakan ventilator sebagai dalam, dangkal, dan normal. Pernafasan yang dalam melibatkan ekspansi penuh paru dengan ekshalasi penuh. Pernafasan dangkal terjadi bila udara yang melewati paru hanya sedikit kuantitasnya dan pergerakan ventilator sulit dilihat
c. Irama ventilasi
Pda pengkajian irama ventilasi akan didapat hasil apakah irama teratur atau tidak teratur. Irama teratur muncul apabila frekuensi pernafasan sama sama dengan jumlah siklus pernafasan per menit. Sedangkan irama tidak teratur akan mncul bila terjadi gangguan dalam jumlah frekuensi pernafasan yang tidak normal serta kedalaman ventilasi yang dangkal atau dalam. Iara pernafasan / ritme pernafasan ada tiga yaitu:
Eupnea adalah pernafasan normal.
Apnea adalah terhentinya nafas secara tiba-tiba disebabkan karena kurangnya tekanan oksigen yang diperlukan dalam darah untuk menstimulasi pusat pernafasan.
Cheynestokes adalah pernafasan pada kondisi sakit yang menunjukkan pengurangan dan penambahan kecepatan secara drastic,hal ini menunjukkan kematian yang akan terjadi.
Pernafasan melibatkan beberapa fisiologi tubuh yaitu:
1. Ventilasi pulmonary : pergerakan udara kedalam dan keluar paru baik inspirasi maupun ekspirasi.
2.Respirasi eksternal ; perpindahan oksigen dari karbondioksida antara alveoli dalam paru dan sirkulasi darah.
3.Respirasi internal : perpindahan oksigen dan karbondioksida antara sirkulasi darah dan jaringan sel.
Dalam pernafasan ada tiga jenis pernafasan yang abnormal / tidak normal yaitu :
Wheezing adalah suara bersuit yang di buat saat bernafas/ suara nafas bila terjadi airway lebih terdengar dari ekspirasi disbanding saat inspirasi, dapat dilihat pada orang asma.
Ronchi adalah suara respirasi pecah/ bergelembung.
Stidor adalah suara pernafasan yang kasar dan bernada tinggi akibat sumbatan pada laring.
Jenis pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu:
a)Pernafasan dada adalah pernafasan melibatkan otot interkostal internal dan otot sternu glikomastoid
b)Pernafasan perut adalah pernafasan yang melibatkan relaksasi dan kontraksi diafragma.
Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja rebat maka oksigen / O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bias sampai 10 hingga 15 kali lapat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara
PENGUKURAN NADI
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh. Dalam pengukuran nadi perlu diperhatikan frekuensi nadi yang dapat dikaji pada setiap arteri. Pengukuran nadi dapat dilakukan dengan teknik palpasi, serta penggunaan stetoskop. Adapun tempat-tempat pengukuran nadi : Temporal, Karatoid, Apical, Bracial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplitea dan Pedis Dorsal.
Karakter nadi dapat dikaji melalui frekuensi irama,kekuatan, dan Bradikardi. Trakikardi adalh frekuensi jantung yang meningkat secara tidak normal diatas 100 denyut per menit. Bradikardi adalah frekuensi lambat yaitu dibawah 60 denyut per menit. Pengkajian irama nadi memberikan hasil Ritmia (teratur) dan Distritmia ( tidak teratur). Pengkajian kekuatan dan kesamaan nadi digambarkan dengan hasil kuat atau lemah.
Faktor yang mempengarihi frekuensi nadi adalah sebagai berikut:
FAKTOR
MENINGKATKAN FREKUENSI NADI
MENURUNKAN FREKUENSI NADI
Latihan fisik
Latihan fisik jangka pendek
Latihan fisik secara teratur
Suhu
Demam/panas
Hipotermia
Emosi
Nyeri akut dan ansietas meningkat stimulasi simpatik,mempengaruhi frekuensi jantung
Nyeri berat yang tidak hilang meningkatkan stimulasi parasimpatik ,frekuensi jantung menjadi relaksasi
Obat-obatan
Obat-obatan kronotropik positif seperti epinefrin
Obat-obatan kronotropik negative seperti digitalis
Hemoragi
Kehilangan darah meningkatkan stimulasi simpatik
Perubahan postur
Berdiri/duduk
berbaring
Gangguan paru
Penyakit menyebabkan oksigenasi buruk
Fisiologi jantung
fisiologi otot jantung
terdiri dari 3 otot jantung yang utama yaitu otot atrium,otot ventrikel dan saraf otot. Khusus penghantar rangsangan, sebagai pencetus rangsangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka dengan kontraksi otot yang lebih lama. Sedangkan serat khusus penghantar dan pencetus rangsangan berkontraksi dengan lemah sekali, sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit serat kontraktif,malahan serat ini menghambat irama dan berbagai kecepatan konduksi sehingga serat ini bekerja sebagai suatu system pencetus rangsangan bagi jantung.
-fungsi umum otot jantung
Otot jantung secara potensial dapat berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari luar. Jantung dapat membentuk rangsangan (inpuls) sendiri. Pada keadaan fisiologis sel-sel miokardium memiliki daya kontraktivitas yang tinggi. Bila impuls yang dilepaskan mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan berkontraksi maximal, sebab susunan otot jantung merupakan suatu sinsitium sehingga impuls jantung segera dapat mencapai semua bagian jantung. Jantung selalu berkontraksi dengan kekuatan yang sama. Kekuatan kontraksi dapat berubah-ubah bergantung pada factor tertentu, misalnya serat otot jantung, suhu hormone tertentu.
Daya pompa jantung
Dalam keadaan istirahat jantung beredar 70 x/menit. Pada waktu banyak bergerak kecepatan jantung bisa dicapai 150 x/menit dengan daya pompa 20 – 25 liter/menit. Setiap menit jumlah volume darah yang tetap sama sekali dialirkan dari vena ke jantung. Apabila pengambilan dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena – vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama,bisa menjadi edema.
A. PENGUKURAN SUHU
Pengukuran suhu tubuh ditujukan unutuk memperoleh suhu inti jaringan tubuh rata-rata yang representative. Suhu normal rata-rata bervariasi bergantung pada lokasi pengukuran. Tempat pengaturan suhu dapat dilakukan pada oral, rectal, aksila, membrane tympani, osofagus,artery pulmoner dan kandung kemih. Semua tempat-tempat tersebut dapat digunakan sebagai penentu suhu tubuh seseorang karena mampu memberikan perubahan hasil suhu tubuh dalam rentan sempit.
Pusat pengaturan suhu tubuh diatur oleh hipotalamus,sehingga terjadi keseimbangan suhu tubuh yang di regulasi melalui mekanisme neurologist dan kardiovaskuler. Ada beberapa factor yang mempengaruhi suhu tubuh seseorang diantaranya : usia,olahraga,kadar hormone,irama sirkandian,stress,lingkungan. Perubahan suhu tubuh yang di luar rentan normal akan mempengaruhi set point hipotalamus. Perubahan suhu dapat berhubungan dengan produksi panas yang berlebihan, pengeluaran nafas yang berlebihan,produksi panas minimal. Sifat perubahan panas tersebut mempengaruhi masalah klinis yang dialami klien. Perubahan panas tersebut dapat menyebabkan klien hipotermi ataupun hipertermi. Hipertermi dapat menyebabkan demam atau disebut pegris, dimana pegris dibagi menjadi 3 yaitu :
Pegris intermitenz adalah demam selang-seling terjadi bila suhu tubuh mengalami kenaikkan/berubah secara tetap antara saat terjadi demam dan saat tubuh normal
Pegris vermitenz adalah demam turun naik dimana suhu tubuh terjadi turun naik beberapa detik diatas normal tetapi tidak mencapai titik normal selama turun naiknya
Pegris continue adalah demam terus menerus terjadi,suhu secara terus menerus tinggi dan turunya hanya sedikit.
Suhu dapat diukur pada besaran mekanik,optic maupun elektrik yang bervariasi terhadap suhu. Jika pertambahan ukuran denda dapat diketahui kaitannya dengan perubahan suhu maka dalam keadaan sebaliknya variasi panjang yang dikehendaki dapat dikalibrasi dengan menentukan suhunya. Alat yang dikalibrasi dengan keperluan ini di sebut Thermometer, yaitu alay ukur berskala yang dapat digunakan untuk menunjukkan suhu. Thermometer dibuat berdasarkan sifat termometrik yaitu terjadinya perubahan volume akibat adanya perubahan suhu. Thermometer umum pada saat ini terdiri dari tabung kaca dengan ruang ditengahnya diisi air raksa atau alcohol yang diberi warna merah. Jika thermometer disentuhkan pada benda panas maka air raksa atau alcohol dan tabung kaca akan memuai. Karena pemuaian zat cair lebih besar dari tabung kaca,maka ketinggian zat cair akan naik dalam tabung. Zat cair yang banyak digunakan untuk mengisi thermometer yaitu air raksa. Karena aie raksa mempunyai kelebihan antara lain :
Mudah dilihat (mengkilat)
Pemuaian teratur
Tidak membasahi dinding
Peka terhadap suhu karena kalor jenisnya kecil
Jangkauan pengukuran luas,karena mempunyai titk baku -39 derajat celcius dan titik didih 357 derajat celcius.
Pengaturan suhu tubuh
Tubuh manusia selalu berusaha mempertahankan temperature tubuh tetap konstan walaupun terjadi perubahan temperature langkungan. Pengaturan fisik panas secara implicit asalah sejumlah total dari proses fisiologis dimana terjadi peningkatn dan penurunan panas dari tubuh manusia. Pengaturan temperature atau regulasi termal adalah suatu pengaturan secara kompleks dari sutu proses fisioligis dimana terjadi kesetimbangan antara produksi panas (heat product) dan kehilangan oanas (heat lost) sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan secara konstan.
Di kulit terdapat Krause”s and bulb dan Mainsmer”s corpuscle yang mengatur temperature panas dan dingin. Melalui saraf motor somatic dan saraf visero motoris via hipofise anterior dan kelenjar endokrin,maka prodiksi panas dan pelepasan panas dapat diatur. Di kulit terdapat counter current dimana terjadi pembesaran pembuluh darah pada satu bagian sedangkan pada bagian lain terjadi konstruksi penguncupan yang hal ini juga diatur oleh susunan saraf pusat. Pada keadaan krisis misalnya dingin atau panas yang menyengat, keadaan ini langsung mempengaruhi fisiologis thermostat yaitu hipotalamus dan preoptik. Hipotalamus posterior mengatur suhu dingin yang kritis.
Temperature normal tubuh manusia adalah 36 – 37 derajat celcius. Untuk mengatur temperature badan dan kulit terdpat banyak kesukaran. Di klinik sering di pakai likasi pengukuran pada ketiak (aksila), di bawah lidah ( sub lingual), dan dubur (rectal). Temperature rectal 0,3 – 0,5 derajat celcius, lebih tinggi dari pada temperature aksila. Daerah tubuh maupun kepala mempunyai temperature kulit lebih tinggi dari pada anggota badan.
Tahap kerja:
1. Menurunkan air raksa jika masih diatas angka 35 0 C, dengan cara :
a.Memegang erat bagin distal thermometer
b.Mengibaskan thermometer dengan cara menggunakan sendi pergelangan
c.Mengamati kembali turunnya air raksa
Pengukuran di oral
a.Memberitahukan klien agar membuka mulut dan mengangkat lidah sedikit.
b.Memasukkan thermometer pelan-pelan di bawah lidah sampai pentolan masuk.
c.Memberitahukan klien agar menutup mulut dan jangan menggigit.
d.Tunggu sampai 9 – 11 menit.
e.Mengambil thermometer sambil memberi tahu klien agae membuka mulut.
f.Melap thermometer secara melingkar,bergeserdari bagian bersih ke pentolan.
g.Membaca dan mebcatac hasil pengukuran.
h.Mencuci thermometer debgan larutan sabun,membilas dengan air bersih kemudian mengeringkan.
i.Menurunkan air raksa dan mengembalikan ketempat semula.
j.Mencuci tangan.
Pengukuran rectum
a.Melumasi ujung pentolan dengan vaselin sesuai kebutuhan.
b.Membuka bagian rectal/ pantat klien.
c.Meraba spikter dengan ujung pentolan.
d.Memasukkan ujunng pentolan ke anus klien hati- hati
e.Memasang thermometer selama 5 menit
f.Mengambil thermometer dari anus
g.Melap pentolan dengan tisyu/ kasa dari pangkal pentolan secara melingkar
h.Membersihkan anus dengan kertas lain
i.Menolomg klien kembali keposisi yang nyaman
j.Membaca hasil pengukuran
k.Membersihkan thermometer dengan larutan sabun,membilas dengan air bersih,mengeringkan di lab dengan disinfektan (alcohol 20 – 90 %)
l.Menurunkan air raksa mengembalikan thermometer ketempat semula
m.Mencuci tangan
Pengukuran di ketiak/ axilla
a.Mengatur posisi klien
b.Meletakkan thermometer diketiak dengan posisi yang tepat
c.Melap ketiak klien
d.Menunggu sekitar 10 menit
e.Mengambil thermometer,melap dengan gerakan berputar dari bagian bersih ke ujung pentolan
f.Merapikan kembali baju dan posisi klien
g.Membaca dan mencatat hasil pengukuran segera
h.Membersihkan thermometer dengan larutan sabun, membilas dengan air bersih,mengeringkan di lab dengan disinfektan ( alcohol 20- 90 % )
i.Menurunkan air raksa, mengembalikan thermometer ketempat semula
j.Mencuci tangan
B. PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong tekanan dari jantung. Tekanan sistemik atau arteri darah,tekanan darah dalam system artery tubuh,adalah indicator yang baik dalam kardiovaskuler. Aliran darah mengalir dalam system sirkulasi karena perubahan tekanan. Darah mengalir dari daerah yang alirannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah. Kontrasi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maximum saat ejeksi terjadi adalah tekanan sistolik. Pada saat ventrikel relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolic atau minimum. Tekanan diastolic adalah tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tekenen darah adalah usia,stress,ras,medikasi,variasi diurnal, dan jenis kelamin. Pengkajian tekanan darah dapat diukur secara langsung. Metoda langsung memerlukan insersi kateter kecil dalam arteri. Sedangkan metoda tidak langsung dapat dilakukan dengan metoda auskultasi dan palpasi. Pada metoda auskultasi maka akan didapat hasil berupa tekanan diatolic dan sistolik. Sedangkan pada metoda palpasi dapat memberikan hasil hanya berupa tekanan sistolik.
Pengukuran tekanan darah secara normal memberikan hasil berupa tekanan systole berkisar dari 110-139 mmHg dan tekanan diastole berkisar dari 70-89 mmHg. Apabila tekanan darah melebihi batas normal maka akan terjadi hipertensi,sedangkan apadila tekanan darah berada dibawah bats normal,maka akan terjadi hipotensi.
Tahap kerja :
a.Mengatur posisi klien,menyingsingkan lengan baju
b.Mengatur tensimeter agar siap dipakai ( untuk tansimeter air raksa ) yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset,menutup scrup balon manset,membuka kunci reservoir
c.Meraba arteri radialis,memompa sampai 20 – 30 mmHg diatas skala yang menunjukkan bahwa denyut nadi sudah tidak teraba lagi
d.Meletakkan diafragma stethoscope di atas arteri bronkialis,tanpa menekan
e.Melonggarkan pompa 2-3 mmHg perdenyut
f.Mencatat pada bunyi korotkof I,IV,V, atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diatole)
g. Melonggarkan pompa segera setelah bunyi terakhir hilang
h.Jika mengikur perlu diulang, tunggu 30detik dan lengan di tinggikan di atas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan
i.Mengukur tekanan darah secara palpasi,bila secara auskultasi tidak mendengar
j.Melepas manset
k.Mengembalikan posisi klien senyaman mungkin
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Pengertian :
Ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik :
Dispenea
Penurunan suara nafas
Orthopnea
Suara nafas tambahan : rales, erakles, ronkhi, wheezing
Batuk tidak efektif atau tak dapat batuk
Produksi sputum
Sianosis
Kesulitan bicara
Mata melebar
Perubahan ritme dan frekwensi pernafasan
Gelisah
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan
Asap
Asap rokok
Inhalasi asap
Perokok pasif
Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas
Mucus nafas
Sekresi yang bertahan
Adanya jalan nafas buatan
Benda asing dijalan nafas
Sekresi di bronchus
Eksudat di alveoli
Fisiologi
Disfungsi neuromuscular
Hyperplasia dinding bronchial
Penyakit paru obstruksi kronik
Infeksi
Asthma
alergi
No
DIAGNOSA
NOC/TUJUAN
NIC/INTERVENSI
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologi asma
Respiratori status:Airway patency (0410) :
(041001) Tidak terjadi demam
(041002) Tidak ada kecemasan
(041004)respirasi dalam rentang normal
(041005) irama respirasi dalam rentang normal
(041006) Tidak ada sianosis dan dypsnew (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada punsed lips)
Airway Management (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasikan pasien perlunya pemasangan alat,jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada
Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
2
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Respiratory status:ventilation (0403) :
(040301)Pernafasan dalam rentang normal
(040302)Irama pernafasan dalam rentang normal
(040303)mudah untuk bernafas
(040304)Ekspansi dada simetris
(040311)tidak ada retraksi dada
(040312) Tidak menunjukkan pernafasan melalui mulut
(040313) tidak sesak pada saat istirahat
(040324)tidal volume dalam rentan normal
Airway management (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada
Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
Monitor respirasi dan status O2
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Nutrition status (1004)
(100401) pasien mendapat asupan nutrisi yang cukup
(100402) pasien mendapat asupan makanan dan cairan yang cukup
(100405) adanya peningkatan berat badan
Nutrition monitoring (1001)
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor lingkungan selama makan
Monitor turgor kulit
BB pasien dalam keadaan normal
4
Gangguan pola tidur berhubungan dengan dipsnew
Sleep (0004)
(000401) dapat mengontrol waktu tidur
(000402) observasi waktu untuk tidur
(000403) dapat mengontrol pola tidur pasien
(000404) dapat mengontrol kualitas tidur pasien
(000405) dapat mengontrol tidur yang efisien
(000406)tidak terjadi gangguan tidur
(000407) pasien dapat tidur dengan teratur
Sleep Enhancement (1850)
Monitor dan catat pola tidur pasien dan lamanya tidur pasien
Catat tanda fisik sesak,obstruksi jalan nafas dan nyeri
Atur lingkungan untuk meningkatkan tidur
Bantu untuk menghilangkan masalah sebelum tidur
Terapkan tindakan kenyamanan massage dan memposisikan pasien
5
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Aktivity tolerance (0005)
(000503)Respirasi rate dalam rentang normal untuk aktivitas
(000513)Melaporkan kemapuan (ADLs)
Terapi aktivitas
Membantu untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik
Membantu memfokuskan apa yang dapat pasien kerjakan
Membantu kebiasaan aktivitas fisik
Membantu meningkatkan motifasi dan reinforcement
GAMBAR ANATOMI PARU-PARU
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer,Arif,Supihalta.2005.Kapita Selekta Kedokteran Jil2.media Aesculapis.FKUI
Muda,Ahmad.2003.Kamus Lengkap Kedokteran.Surabaya.Gitamedia Press
Price.sylvia Andreas.2005.Patofisiologi vol 1.EGC:Jakarta
Johnson, Marion dan Maridean mass.2004.NOC.USA.Mosby year book
Mc Loskey,Joanne Cdan Gloria M.Bulechec.2004.NIC.USA.Mosby year book
Budi Santosa. 2005. Diagnosa Keperawatan Nanda, Prima Medika.
04.07.1758
E/KP/VI
ASMA
Pengertian Asma
Penyakit Asma (Asthma) adalah suatu penyakit kronik (menahun) yang menyerang saluran pernafasan (bronchiale) pada paru dimana terdapat peradangan (inflamasi) dinding rongga bronchiale sehingga mengakibatkan penyempitan saluran nafas yang akhirnya seseorang mengalami sesak nafas. Penyakit Asma paling banyak ditemukan di negara maju, terutama yang tingkat polusi udaranya tinggi baik dari asap kendaraan maupun debu padang pasir.
Penyebab
Pada penderita asma, penyempitan saluran pernafasan merupakan respon terhadap rangsangan yang pada paru-paru normal tidak akan mempengaruhi saluran pernafasan. Penyempitan ini dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti serbuk sari, debu, bulu binatang, asap, udara dingin dan olahraga.
Pada suatu serangan asma, otot polos dari bronki mengalami kejang dan jaringan yang melapisi saluran udara mengalami pembengkakan karena adanya peradangan dan pelepasan lendir ke dalam saluran udara. Hal ini akan memperkecil diameter dari saluran udara (disebut bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas.
Sel-sel tertentu di dalam saluran udara (terutama sel mast) diduga bertanggungjawab terhadap awal mula terjadinya penyempitan ini. Sel mast di sepanjang bronki melepaskan bahan seperti histamin dan leukotrien yang menyebabkan terjadinya: - kontraksi otot polos - peningkatan pembentukan lendir - perpindahan sel darah putih tertentu ke bronki. Sel mast mengeluarkan bahan tersebut sebagai respon terhadap sesuatu yang mereka kenal sebagai benda asing (alergen), seperti serbuk sari, debu halus yang terdapat di dalam rumah atau bulu binatang.
Tetapi asma juga bisa terjadi pada beberapa orang tanpa alergi tertentu. Reaksi yang sama terjadi jika orang tersebut melakukan olah raga atau berada dalam cuaca dingin. Stres dan kecemasan juga bisa memicu dilepaskannya histamin dan leukotrien.
Sel lainnya (eosnofil) yang ditemukan di dalam saluran udara penderita asma melepaskan bahan lainnya (juga leukotrien), yang juga menyebabkan penyempitan saluran udara.
Tanda dan Gejala Penyakit Asma
Adapun tanda dan gejala penyakit asma diantaranya :
- Pernafasan berbunyi (wheezing/mengi/bengek) terutama saat mengeluarkan nafas (exhalation). Tidak semua penderita asma memiliki pernafasan yang berbunyi, dan tidak semua orang yang nafasnya terdegar wheezing adalah penderita asma!
- Adanya sesak nafas sebagai akibat penyempitan saluran bronki (bronchiale).
- Batuk berkepanjangan di waktu malam hari atau cuaca dingin.
- Adanya keluhan penderita yang merasakan dada sempit..
- Serangan asma yang hebat menyebabkan penderita tidak dapat berbicara karena kesulitannya dalam mengatur pernafasan.
Pada usia anak-anak, gejala awal dapat berupa rasa gatal dirongga dada atau leher. Selama serangan asma, rasa kecemasan yang berlebihan dari penderita dapat memperburuk keadaanya. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.
Frekuensi dan beratnya serangan asma bervariasi. Beberapa penderita lebih sering terbebas dari gejala dan hanya mengalami serangan serangan sesak nafas yang singkat dan ringan, yang terjadi sewaktu-waktu. Penderita lainnya hampir selalu mengalami batuk dan mengi (bengek) serta mengalami serangan hebat setelah menderita suatu infeksi virus, olah raga atau setelah terpapar oleh alergen maupun iritan. Menangis atau tertawa keras juga bisa menyebabkan timbulnya gejala.
Suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba-tiba ditandai dengan nafas yang berbunyi (wheezing, mengi, bengek), batuk dan sesak nafas. Bunyi mengi terutama terdengar ketika penderita menghembuskan nafasnya. Di lain waktu, suatu serangan asma terjadi secara perlahan dengan gejala yang secara bertahap semakin memburuk. Pada kedua keadaan tersebut, yang pertama kali dirasakan oleh seorang penderita asma adalah sesak nafas, batuk atau rasa sesak di dada. Serangan bisa berlangsung dalam beberapa menit atau bisa berlangsung sampai beberapa jam, bahkan selama beberapa hari.
Gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di dada atau di leher. Batuk kering di malam hari atau ketika melakukan olah raga juga bisa merupakan satu-satunya gejala.
Selama serangan asma, sesak nafas bisa menjadi semakin berat, sehingga timbul rasa cemas. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.
Pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulit untuk berbicara karena sesaknya sangat hebat. Kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti tidur lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali) dan sianosis (kulit tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa persediaan oksigen penderita sangat terbatas dan perlu segera dilakukan pengobatan. Meskipun telah mengalami serangan yang berat, biasanya penderita akan sembuh sempurna,
Kadang beberapa alveoli (kantong udara di paru-paru) bisa pecah dan menyebabkan udara terkumpul di dalam rongga pleura atau menyebabkan udara terkumpul di sekitar organ dada. Hal ini akan memperburuk sesak yang dirasakan oleh pender.
Patofisiologi Asma
Proses perjalanan penyakit asma dipengaruhi oleh a factor yaitu alergi dan psikologis,kedua factor tersebut dapat meningkatkan terjadinya kontraksi otot-otot polos,meningkatnya secret abnormal mucus pada bronkiolus dan adanya kontraksi pada trakea serta meningkatnya produksi mukus jalan nafas, sehingga terjadi penyempitan pada jalan nafas dan penumpukan udara di terminal oleh berbagai macam sebab maka akan menimbulkan gangguan seperti gangguan ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru, gangguan sifusi gas ditingkat alveoli.
Tiga katagori asma alergi(asma ekstrinsik) ditemukan pada orang dewasa yaitu yang disebabkan alergi tertentu, selain itu terdapat pula adanya riwayat penyakit atopik seperti eksim, dermatitis, demam tinggi dan mempunyai riwayat asma. Sebaliknya pada orang dengan asma intrinsic(idiopatik) sering ditemukan adanya factor-faktor pencetus yang tidak jelas, factor yang spesifik seperti flu, latihan fisik,dan emosi(stress) dapat memacu serangan asma
Penatalaksanaan Asma
Prinsip umum dalam pengobatan pada asma :
a.Menghilangkan obstuksi jalan nafas
b.Mengenal dan menghindari factor yang dapat menimbulkan serangan asma
c.Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan maupun penjelasan penyakit
e. Latihan relaksasi, kontrol terhadap emosi dan lakukan senam atau olah raga yang bermanfaat memperkuat otot pernapasan, misalnya berenang;
f. Fisioterapi, sehingga lendir mudah keluar.
Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
a.Pengobatan dengan obat-obatan
1. Pelonggar nafas, misalnya salbutamol, aminofilin
2. Pemelihara, misalnya prednisone, dexametason dll.
3. Pengencer lendir, misalnya bromhexin, ambroxol dll
PEMERIKSAAN FISIK DADA DAN PARU-PARU
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik
1.Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksakan secara sistematik. Observasi dilaksanakan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai sutu alat untuk mengumpulkan data. Inspeksi dimulai pada saat berinteraksi dengan klien dan dilanjutkan dengan pemeriksaan lebih lanjut. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi :
Ukuran tubuh
Warna
Bentuk
Posisi
Simetris
Pada inspeksi perlu membandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit.bentuk dada menjadi tidak normal pada keadaan tertentu misalnya pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter transfersal sempit, diameter antero posterior membesar dan sternum sangat menonjol kedepan. Funnel chest merupakan bentuk dada yang tidak normal sebagai kelainan bawaan yang mempunyai cirri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. Ciri-ciri funnel chest adalah sternum menyempit kedalam dan diameter antero posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero posterior dan transversal mempunyai perbandingan 1:1 ini dapat diamati pada pasien kifosis. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak/diam, terutama pada waktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan.
Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau diam, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan. Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan tulang belakang (kifosis, lordosis,scoliosis ) akan lebih mudah dilakukan pada saat dada tidak bergerak. Pengamatan dada pada saat bergerak dilakukan untuk mengetahui frekwensi, sifat, dan ritme/irama pernafasan. Normalnya frekwensi pernafasan berkisar antara 16-24 kali setiap menit pada orang dewasa. Frekwensi pernafasan yang lebih dari 24 kali permenit disebut takipnea. Sifat pernafasan pada prinsipnya ada 2 macam yaitu pernafasan dada yang ditandai dengan pengembangan dada, dan pernafasan perut yang ditandai dengan pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernafasan yang sering ditemukan adalah kombinasi antara pernafasan dada dan perut.
Cara Inspeksi Dada Secara Rinci :
Lepas baju pasien dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang
Atur posisi pasien (posisi diatur bergantung pada tahap pemeriksaan dan kondisi pasien). Pasein dapat diminta mengambil posisi duduk/berdiri
Yakinkan bahwa anda sudah siap (tangan bersih dan hangat) ruangan dan stetoscop disiapkan
Beri penjelasan pada pasien tentang apa yang akan dikerjakan dan anjurkan pasien tetap rilex
Lakukan inspeksi bentuk dada dari 4 sisi: depan, belakang, sisi kanan,sisi kiri pada saat istirahat (diam) saat inspirasi dan saat ekspirasi .Pada saat inspirasi dari depan perhatikan area klavikula, fosa supra klavikularis dan fosa infra klavikularis,sternum dan tulang rusuk.Dari sisi belakang amati lokasi vertebra servikalis ke-7 (puncak scapula terletak sejajar dengan vertebra torakalis ke-8), perhatikan pula bentuk tulang belakang dan catat bila ada kelainan bentuk. Terakhir,inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk mengetahui adanya kelainan, misalnya untuk barrel chest
Amati lebih teliti keadaan kulit dada dan catat bila ditemukan adanya pulsasi pada interkosta/dibawah jantung, retraksi intra kostal Selama bernafas, jaringan perut, dan tanda-tanda menonjol lainnya.
2.Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalh suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan data, tentang :
Temperatur
Bentuk
Turgor
Kelembaban
Vibrasi dan ukuran
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman dan santai
Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta kuku jari-jari harus dipotong pendek
Semua bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir
Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada,nyeri tekan,massa,peradangan,kesimetrisan ekspansi dan traktil fremitus. Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan,metastasis tumor ganas/pleoritis. Bila ditemukan pembengkakan/tonjolan pada dinding dada perlu dideskripsikan ukuran, konsistensi, dan suhunya secara jelas sehingga mempermudah dalam menentukan apakah kelainan tersebut disebabkan oleh penyakit tulang,tumor,bisul atau proses peradangan. Pada saat bernafas,normalnya dada bergerak secara simetris. Gerakan menjadi yidak simetris pada saat terjadi atelektasis paru(kolaps paru).
Cara kerja palpasi dinding dada :
1. Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru-paru atau dinding dada :
a) Letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada depan.
b) Anjurkan pasien untuk menarik nafas.
c) Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.
d) Berdiri dibelakang pasien, letakkan tangan anda pada sisi dada pasien,perhatikan gerakan kesamping sewaktu pasien bernafas.
e) Letakkan kedua tangan anda dipunggung pasien dan bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.
2. Lakukan palpasi untuk mengkaji taktil fremitus.Minta pasien untuk menyebut bilangan “enam- enam”sambil anda melakukan palpasi dengan cara:
a) Letakkan telapak tangan anda pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru-paru.
b) Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian basis paru-paru.
c) Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru-paru serta diantara apeks dan basis paru-paru
d) Lakukan palpasi taktil premitus pada dinding dada anterior.
Pada pengkajian taktil fremitus, fibrasi atau getaran bicara secara normal dapat ditransmisikan melalui dinding dada. Getaran lebih jelas terasa pada apeks paru-paru.Getaran pada dinding dada kanan lebih keras dari pada dinding dada kiri karena bronkus sisi kanan lebih besar.
3.Perkusi
Perkusi adalah Sesuatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasikan lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Suara-suara yang dijumpai pada perkusi :
Sonor : Suara perkusi jaringan yang normal
Redup :Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru, seperti pneumonia
Pekak : Suara perkusi jaringan yang padat seperti pada : adanya cairan di rongga pleura, perkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar
Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti :daerah caverna-caverna paru, klien asma kronik terutama bentuk dada Barrel-chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong,bergema.
Suara atau bunyi perkusi pada paru-paru orang normal adalah resonan yang terdengar seperti “dug,dug,dug”. Pada keadaan tertentu bunyi resonan ini menjadi lebih atau kurang resonan, misalnya pada saat terjadi konsolidasi, bunyi yang dihasilkan adalah kurang resonan yang terdengar seperti “bleg,bleg,bleg”. Hal ini terjadi karena bagian padat lebih besar daripada bagian udara.
Cara perkusi paru-paru secara sistematis :
1.Lakukan perkusi paru-paru anterior dengan posisi pasien terlentang.
a)perkusi mulai dari atas klavikula kebawah pada setiap ruang interkostal
b)bandingkan sisi kanan dan kiri.
2.Lakukan perkusi paru-paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri.
a)yakinkan dulu bahwa pasien duduk lurus
b)mulai perkusi dari puncak paru-paru kebawah
c)bandingkan sisi kanan dan kiri
d)catat hasil perkusi dengan jelas
3.Lakukan perkusi paru-paru posterior untuk menentukan gerakan diagfragma
a)Minta pasien untuk menarik nafas panjang dan menahannya
b)Mulai perkusi dari atas kebawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup didapatkan
c)Beri tanda dengan spidol pada tempat didapatkan bunyi redup(biasanya pada ruang interkostal ke-9 sedikit lebih tinggi dari posisi hati didada kanan)
d)Minta pasien untuk menghembuskan nafas secara maksimal dan menahannya
e)Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda I) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan diatas tanda I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II)
f)Ukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada wanita,jarak kedua tanda ini normalnya 3-5 cm dan pada pria adalah 5-6 cm.
4.Auskultasi
Aukultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi:
Pitch (dari suara yang tinggi ke rendah)
Keras (dari suara yang halus ke keras)
Kualitas (meningkat sampai melemah)
Lama (pendek-menengah-panjang)
Suara tambahan atau tidak normal yang dapat di auskultasi pada jantung dan nafas meliputi:
Nafas
Rales: bunyi yang dihasilkan oleh axudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang dan kasar ). Sering terjadi pada peradangan jaringan paru (pneumonia-TBC)
Ronchi: Nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Sering dijumpai pada klien dengan edema paru.
Wheezing: Bunyi musical terdengar “ngiii…ik” atau pendek “ngik”. Bisa dijumpai pada fase inspirasi dan expirasi. Sering dijumpai pada klien dengan bronchitis akut.
Pleural friction Rub:Bunyi yang terdengar “kering”persis seperti suara gosokan amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleura
Bunyi nafas
Durasi bunyi inspirasi dan ekspirasi
Nada bunyi ekspirasi
Intensitas bunyi ekspirasi
Lokasi
Vasikuler
Insp > Eksp
Rendah
Lembut
Sebagian area paru-paru kanan dan kiri
Bronkovasikuler
Insp = Eksp
Sedang
Sedang
Sering pada ruang interkostal ke-1 dan ke-2 dan di antara scapula
Bronkial
Eksp > Insp
Tinggi
Keras
Di atas manubrium
Trakeal
Insp = Eksp
Sangat tinggi
Sangat keras
Di atas trakea pada leher
Suara nafas yang didengar melelui stetoskop dapat menjadi tidak normal apabila paru-paru mengalami suatu gangguan. Ada beberapa bunyi/suara yang merupakan suara tanmbahan yang dapat dikatagorikan sebagai bunyi yang terputus (krekles) dan bunyi yang tidak terputus(gesekan pleura dan mengi) Bunyi krekles (halus) mempunyai ciri-ciri,yaitu nada tinggi,pendek,seperti bunyi letupan-letupan kecil yang terdengar saat inspirasi, dan bunyi tidak hilang dengan menyuruh pasien batuk. Bunyi ini marip dengan bunyi saat kita menggesek rambut di dekat telinga dengan jari-jari. Bunyi krekles disebabkan oleh gangguan obstruktif pernafasan seperti asma,bronchitis, dan emfisema. Bunyi krekles (kasar) di tandai dengan nada rendah,seperti suara buih,kedengaran basah dari awal inspirasi sampai awal ekspirasi. Bunyi ini dapat didengarkan pada pasien yang menderita penyakit paru obstrukif kronis (PPOK) jangka panjang
RESPIRASI
Pernafasan adalah tanda vital yang paling mudah dikaji dalam hal ini perubahan karakter yang tiba-tiba baerhubungan erat dengan berbagai system tubuh.
Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernafas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan. Nilai dari pemeriksaan respirasi merupakan salah satu dari indicator untuk mengetahui fungsi system pernafasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru dan pengaturan keseimbangan asam basa.
Pengukuran pernafasan mencakup frekuensi pernafasan,kedalaman ventilasi,dan irama ventilasi.:
a. Frekuensi pernafasan
Frekuensi pernafasan seseorang berbeda-beda tergantung usia seseorang. Pada bayi frekuensi pernafasan mencapai 30-35X/ menit, pada anak-anak 20-30X/ menit,pada remaja 16-19X/ menit dan pada dewasa 12-20X/ menit.
b. Kedalaman ventilasi
Kedalaman pernafasan dikaji dengan mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada,kedalaman ventilasi akan di gambarkan secara subjektif gerakan ventilator sebagai dalam, dangkal, dan normal. Pernafasan yang dalam melibatkan ekspansi penuh paru dengan ekshalasi penuh. Pernafasan dangkal terjadi bila udara yang melewati paru hanya sedikit kuantitasnya dan pergerakan ventilator sulit dilihat
c. Irama ventilasi
Pda pengkajian irama ventilasi akan didapat hasil apakah irama teratur atau tidak teratur. Irama teratur muncul apabila frekuensi pernafasan sama sama dengan jumlah siklus pernafasan per menit. Sedangkan irama tidak teratur akan mncul bila terjadi gangguan dalam jumlah frekuensi pernafasan yang tidak normal serta kedalaman ventilasi yang dangkal atau dalam. Iara pernafasan / ritme pernafasan ada tiga yaitu:
Eupnea adalah pernafasan normal.
Apnea adalah terhentinya nafas secara tiba-tiba disebabkan karena kurangnya tekanan oksigen yang diperlukan dalam darah untuk menstimulasi pusat pernafasan.
Cheynestokes adalah pernafasan pada kondisi sakit yang menunjukkan pengurangan dan penambahan kecepatan secara drastic,hal ini menunjukkan kematian yang akan terjadi.
Pernafasan melibatkan beberapa fisiologi tubuh yaitu:
1. Ventilasi pulmonary : pergerakan udara kedalam dan keluar paru baik inspirasi maupun ekspirasi.
2.Respirasi eksternal ; perpindahan oksigen dari karbondioksida antara alveoli dalam paru dan sirkulasi darah.
3.Respirasi internal : perpindahan oksigen dan karbondioksida antara sirkulasi darah dan jaringan sel.
Dalam pernafasan ada tiga jenis pernafasan yang abnormal / tidak normal yaitu :
Wheezing adalah suara bersuit yang di buat saat bernafas/ suara nafas bila terjadi airway lebih terdengar dari ekspirasi disbanding saat inspirasi, dapat dilihat pada orang asma.
Ronchi adalah suara respirasi pecah/ bergelembung.
Stidor adalah suara pernafasan yang kasar dan bernada tinggi akibat sumbatan pada laring.
Jenis pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu:
a)Pernafasan dada adalah pernafasan melibatkan otot interkostal internal dan otot sternu glikomastoid
b)Pernafasan perut adalah pernafasan yang melibatkan relaksasi dan kontraksi diafragma.
Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja rebat maka oksigen / O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bias sampai 10 hingga 15 kali lapat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara
PENGUKURAN NADI
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh. Dalam pengukuran nadi perlu diperhatikan frekuensi nadi yang dapat dikaji pada setiap arteri. Pengukuran nadi dapat dilakukan dengan teknik palpasi, serta penggunaan stetoskop. Adapun tempat-tempat pengukuran nadi : Temporal, Karatoid, Apical, Bracial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplitea dan Pedis Dorsal.
Karakter nadi dapat dikaji melalui frekuensi irama,kekuatan, dan Bradikardi. Trakikardi adalh frekuensi jantung yang meningkat secara tidak normal diatas 100 denyut per menit. Bradikardi adalah frekuensi lambat yaitu dibawah 60 denyut per menit. Pengkajian irama nadi memberikan hasil Ritmia (teratur) dan Distritmia ( tidak teratur). Pengkajian kekuatan dan kesamaan nadi digambarkan dengan hasil kuat atau lemah.
Faktor yang mempengarihi frekuensi nadi adalah sebagai berikut:
FAKTOR
MENINGKATKAN FREKUENSI NADI
MENURUNKAN FREKUENSI NADI
Latihan fisik
Latihan fisik jangka pendek
Latihan fisik secara teratur
Suhu
Demam/panas
Hipotermia
Emosi
Nyeri akut dan ansietas meningkat stimulasi simpatik,mempengaruhi frekuensi jantung
Nyeri berat yang tidak hilang meningkatkan stimulasi parasimpatik ,frekuensi jantung menjadi relaksasi
Obat-obatan
Obat-obatan kronotropik positif seperti epinefrin
Obat-obatan kronotropik negative seperti digitalis
Hemoragi
Kehilangan darah meningkatkan stimulasi simpatik
Perubahan postur
Berdiri/duduk
berbaring
Gangguan paru
Penyakit menyebabkan oksigenasi buruk
Fisiologi jantung
fisiologi otot jantung
terdiri dari 3 otot jantung yang utama yaitu otot atrium,otot ventrikel dan saraf otot. Khusus penghantar rangsangan, sebagai pencetus rangsangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka dengan kontraksi otot yang lebih lama. Sedangkan serat khusus penghantar dan pencetus rangsangan berkontraksi dengan lemah sekali, sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit serat kontraktif,malahan serat ini menghambat irama dan berbagai kecepatan konduksi sehingga serat ini bekerja sebagai suatu system pencetus rangsangan bagi jantung.
-fungsi umum otot jantung
Otot jantung secara potensial dapat berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari luar. Jantung dapat membentuk rangsangan (inpuls) sendiri. Pada keadaan fisiologis sel-sel miokardium memiliki daya kontraktivitas yang tinggi. Bila impuls yang dilepaskan mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan berkontraksi maximal, sebab susunan otot jantung merupakan suatu sinsitium sehingga impuls jantung segera dapat mencapai semua bagian jantung. Jantung selalu berkontraksi dengan kekuatan yang sama. Kekuatan kontraksi dapat berubah-ubah bergantung pada factor tertentu, misalnya serat otot jantung, suhu hormone tertentu.
Daya pompa jantung
Dalam keadaan istirahat jantung beredar 70 x/menit. Pada waktu banyak bergerak kecepatan jantung bisa dicapai 150 x/menit dengan daya pompa 20 – 25 liter/menit. Setiap menit jumlah volume darah yang tetap sama sekali dialirkan dari vena ke jantung. Apabila pengambilan dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena – vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama,bisa menjadi edema.
A. PENGUKURAN SUHU
Pengukuran suhu tubuh ditujukan unutuk memperoleh suhu inti jaringan tubuh rata-rata yang representative. Suhu normal rata-rata bervariasi bergantung pada lokasi pengukuran. Tempat pengaturan suhu dapat dilakukan pada oral, rectal, aksila, membrane tympani, osofagus,artery pulmoner dan kandung kemih. Semua tempat-tempat tersebut dapat digunakan sebagai penentu suhu tubuh seseorang karena mampu memberikan perubahan hasil suhu tubuh dalam rentan sempit.
Pusat pengaturan suhu tubuh diatur oleh hipotalamus,sehingga terjadi keseimbangan suhu tubuh yang di regulasi melalui mekanisme neurologist dan kardiovaskuler. Ada beberapa factor yang mempengaruhi suhu tubuh seseorang diantaranya : usia,olahraga,kadar hormone,irama sirkandian,stress,lingkungan. Perubahan suhu tubuh yang di luar rentan normal akan mempengaruhi set point hipotalamus. Perubahan suhu dapat berhubungan dengan produksi panas yang berlebihan, pengeluaran nafas yang berlebihan,produksi panas minimal. Sifat perubahan panas tersebut mempengaruhi masalah klinis yang dialami klien. Perubahan panas tersebut dapat menyebabkan klien hipotermi ataupun hipertermi. Hipertermi dapat menyebabkan demam atau disebut pegris, dimana pegris dibagi menjadi 3 yaitu :
Pegris intermitenz adalah demam selang-seling terjadi bila suhu tubuh mengalami kenaikkan/berubah secara tetap antara saat terjadi demam dan saat tubuh normal
Pegris vermitenz adalah demam turun naik dimana suhu tubuh terjadi turun naik beberapa detik diatas normal tetapi tidak mencapai titik normal selama turun naiknya
Pegris continue adalah demam terus menerus terjadi,suhu secara terus menerus tinggi dan turunya hanya sedikit.
Suhu dapat diukur pada besaran mekanik,optic maupun elektrik yang bervariasi terhadap suhu. Jika pertambahan ukuran denda dapat diketahui kaitannya dengan perubahan suhu maka dalam keadaan sebaliknya variasi panjang yang dikehendaki dapat dikalibrasi dengan menentukan suhunya. Alat yang dikalibrasi dengan keperluan ini di sebut Thermometer, yaitu alay ukur berskala yang dapat digunakan untuk menunjukkan suhu. Thermometer dibuat berdasarkan sifat termometrik yaitu terjadinya perubahan volume akibat adanya perubahan suhu. Thermometer umum pada saat ini terdiri dari tabung kaca dengan ruang ditengahnya diisi air raksa atau alcohol yang diberi warna merah. Jika thermometer disentuhkan pada benda panas maka air raksa atau alcohol dan tabung kaca akan memuai. Karena pemuaian zat cair lebih besar dari tabung kaca,maka ketinggian zat cair akan naik dalam tabung. Zat cair yang banyak digunakan untuk mengisi thermometer yaitu air raksa. Karena aie raksa mempunyai kelebihan antara lain :
Mudah dilihat (mengkilat)
Pemuaian teratur
Tidak membasahi dinding
Peka terhadap suhu karena kalor jenisnya kecil
Jangkauan pengukuran luas,karena mempunyai titk baku -39 derajat celcius dan titik didih 357 derajat celcius.
Pengaturan suhu tubuh
Tubuh manusia selalu berusaha mempertahankan temperature tubuh tetap konstan walaupun terjadi perubahan temperature langkungan. Pengaturan fisik panas secara implicit asalah sejumlah total dari proses fisiologis dimana terjadi peningkatn dan penurunan panas dari tubuh manusia. Pengaturan temperature atau regulasi termal adalah suatu pengaturan secara kompleks dari sutu proses fisioligis dimana terjadi kesetimbangan antara produksi panas (heat product) dan kehilangan oanas (heat lost) sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan secara konstan.
Di kulit terdapat Krause”s and bulb dan Mainsmer”s corpuscle yang mengatur temperature panas dan dingin. Melalui saraf motor somatic dan saraf visero motoris via hipofise anterior dan kelenjar endokrin,maka prodiksi panas dan pelepasan panas dapat diatur. Di kulit terdapat counter current dimana terjadi pembesaran pembuluh darah pada satu bagian sedangkan pada bagian lain terjadi konstruksi penguncupan yang hal ini juga diatur oleh susunan saraf pusat. Pada keadaan krisis misalnya dingin atau panas yang menyengat, keadaan ini langsung mempengaruhi fisiologis thermostat yaitu hipotalamus dan preoptik. Hipotalamus posterior mengatur suhu dingin yang kritis.
Temperature normal tubuh manusia adalah 36 – 37 derajat celcius. Untuk mengatur temperature badan dan kulit terdpat banyak kesukaran. Di klinik sering di pakai likasi pengukuran pada ketiak (aksila), di bawah lidah ( sub lingual), dan dubur (rectal). Temperature rectal 0,3 – 0,5 derajat celcius, lebih tinggi dari pada temperature aksila. Daerah tubuh maupun kepala mempunyai temperature kulit lebih tinggi dari pada anggota badan.
Tahap kerja:
1. Menurunkan air raksa jika masih diatas angka 35 0 C, dengan cara :
a.Memegang erat bagin distal thermometer
b.Mengibaskan thermometer dengan cara menggunakan sendi pergelangan
c.Mengamati kembali turunnya air raksa
Pengukuran di oral
a.Memberitahukan klien agar membuka mulut dan mengangkat lidah sedikit.
b.Memasukkan thermometer pelan-pelan di bawah lidah sampai pentolan masuk.
c.Memberitahukan klien agar menutup mulut dan jangan menggigit.
d.Tunggu sampai 9 – 11 menit.
e.Mengambil thermometer sambil memberi tahu klien agae membuka mulut.
f.Melap thermometer secara melingkar,bergeserdari bagian bersih ke pentolan.
g.Membaca dan mebcatac hasil pengukuran.
h.Mencuci thermometer debgan larutan sabun,membilas dengan air bersih kemudian mengeringkan.
i.Menurunkan air raksa dan mengembalikan ketempat semula.
j.Mencuci tangan.
Pengukuran rectum
a.Melumasi ujung pentolan dengan vaselin sesuai kebutuhan.
b.Membuka bagian rectal/ pantat klien.
c.Meraba spikter dengan ujung pentolan.
d.Memasukkan ujunng pentolan ke anus klien hati- hati
e.Memasang thermometer selama 5 menit
f.Mengambil thermometer dari anus
g.Melap pentolan dengan tisyu/ kasa dari pangkal pentolan secara melingkar
h.Membersihkan anus dengan kertas lain
i.Menolomg klien kembali keposisi yang nyaman
j.Membaca hasil pengukuran
k.Membersihkan thermometer dengan larutan sabun,membilas dengan air bersih,mengeringkan di lab dengan disinfektan (alcohol 20 – 90 %)
l.Menurunkan air raksa mengembalikan thermometer ketempat semula
m.Mencuci tangan
Pengukuran di ketiak/ axilla
a.Mengatur posisi klien
b.Meletakkan thermometer diketiak dengan posisi yang tepat
c.Melap ketiak klien
d.Menunggu sekitar 10 menit
e.Mengambil thermometer,melap dengan gerakan berputar dari bagian bersih ke ujung pentolan
f.Merapikan kembali baju dan posisi klien
g.Membaca dan mencatat hasil pengukuran segera
h.Membersihkan thermometer dengan larutan sabun, membilas dengan air bersih,mengeringkan di lab dengan disinfektan ( alcohol 20- 90 % )
i.Menurunkan air raksa, mengembalikan thermometer ketempat semula
j.Mencuci tangan
B. PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong tekanan dari jantung. Tekanan sistemik atau arteri darah,tekanan darah dalam system artery tubuh,adalah indicator yang baik dalam kardiovaskuler. Aliran darah mengalir dalam system sirkulasi karena perubahan tekanan. Darah mengalir dari daerah yang alirannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah. Kontrasi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maximum saat ejeksi terjadi adalah tekanan sistolik. Pada saat ventrikel relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolic atau minimum. Tekanan diastolic adalah tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tekenen darah adalah usia,stress,ras,medikasi,variasi diurnal, dan jenis kelamin. Pengkajian tekanan darah dapat diukur secara langsung. Metoda langsung memerlukan insersi kateter kecil dalam arteri. Sedangkan metoda tidak langsung dapat dilakukan dengan metoda auskultasi dan palpasi. Pada metoda auskultasi maka akan didapat hasil berupa tekanan diatolic dan sistolik. Sedangkan pada metoda palpasi dapat memberikan hasil hanya berupa tekanan sistolik.
Pengukuran tekanan darah secara normal memberikan hasil berupa tekanan systole berkisar dari 110-139 mmHg dan tekanan diastole berkisar dari 70-89 mmHg. Apabila tekanan darah melebihi batas normal maka akan terjadi hipertensi,sedangkan apadila tekanan darah berada dibawah bats normal,maka akan terjadi hipotensi.
Tahap kerja :
a.Mengatur posisi klien,menyingsingkan lengan baju
b.Mengatur tensimeter agar siap dipakai ( untuk tansimeter air raksa ) yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset,menutup scrup balon manset,membuka kunci reservoir
c.Meraba arteri radialis,memompa sampai 20 – 30 mmHg diatas skala yang menunjukkan bahwa denyut nadi sudah tidak teraba lagi
d.Meletakkan diafragma stethoscope di atas arteri bronkialis,tanpa menekan
e.Melonggarkan pompa 2-3 mmHg perdenyut
f.Mencatat pada bunyi korotkof I,IV,V, atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diatole)
g. Melonggarkan pompa segera setelah bunyi terakhir hilang
h.Jika mengikur perlu diulang, tunggu 30detik dan lengan di tinggikan di atas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan
i.Mengukur tekanan darah secara palpasi,bila secara auskultasi tidak mendengar
j.Melepas manset
k.Mengembalikan posisi klien senyaman mungkin
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Pengertian :
Ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik :
Dispenea
Penurunan suara nafas
Orthopnea
Suara nafas tambahan : rales, erakles, ronkhi, wheezing
Batuk tidak efektif atau tak dapat batuk
Produksi sputum
Sianosis
Kesulitan bicara
Mata melebar
Perubahan ritme dan frekwensi pernafasan
Gelisah
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan
Asap
Asap rokok
Inhalasi asap
Perokok pasif
Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas
Mucus nafas
Sekresi yang bertahan
Adanya jalan nafas buatan
Benda asing dijalan nafas
Sekresi di bronchus
Eksudat di alveoli
Fisiologi
Disfungsi neuromuscular
Hyperplasia dinding bronchial
Penyakit paru obstruksi kronik
Infeksi
Asthma
alergi
No
DIAGNOSA
NOC/TUJUAN
NIC/INTERVENSI
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologi asma
Respiratori status:Airway patency (0410) :
(041001) Tidak terjadi demam
(041002) Tidak ada kecemasan
(041004)respirasi dalam rentang normal
(041005) irama respirasi dalam rentang normal
(041006) Tidak ada sianosis dan dypsnew (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada punsed lips)
Airway Management (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasikan pasien perlunya pemasangan alat,jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada
Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
2
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Respiratory status:ventilation (0403) :
(040301)Pernafasan dalam rentang normal
(040302)Irama pernafasan dalam rentang normal
(040303)mudah untuk bernafas
(040304)Ekspansi dada simetris
(040311)tidak ada retraksi dada
(040312) Tidak menunjukkan pernafasan melalui mulut
(040313) tidak sesak pada saat istirahat
(040324)tidal volume dalam rentan normal
Airway management (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada
Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
Monitor respirasi dan status O2
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Nutrition status (1004)
(100401) pasien mendapat asupan nutrisi yang cukup
(100402) pasien mendapat asupan makanan dan cairan yang cukup
(100405) adanya peningkatan berat badan
Nutrition monitoring (1001)
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor lingkungan selama makan
Monitor turgor kulit
BB pasien dalam keadaan normal
4
Gangguan pola tidur berhubungan dengan dipsnew
Sleep (0004)
(000401) dapat mengontrol waktu tidur
(000402) observasi waktu untuk tidur
(000403) dapat mengontrol pola tidur pasien
(000404) dapat mengontrol kualitas tidur pasien
(000405) dapat mengontrol tidur yang efisien
(000406)tidak terjadi gangguan tidur
(000407) pasien dapat tidur dengan teratur
Sleep Enhancement (1850)
Monitor dan catat pola tidur pasien dan lamanya tidur pasien
Catat tanda fisik sesak,obstruksi jalan nafas dan nyeri
Atur lingkungan untuk meningkatkan tidur
Bantu untuk menghilangkan masalah sebelum tidur
Terapkan tindakan kenyamanan massage dan memposisikan pasien
5
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Aktivity tolerance (0005)
(000503)Respirasi rate dalam rentang normal untuk aktivitas
(000513)Melaporkan kemapuan (ADLs)
Terapi aktivitas
Membantu untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik
Membantu memfokuskan apa yang dapat pasien kerjakan
Membantu kebiasaan aktivitas fisik
Membantu meningkatkan motifasi dan reinforcement
GAMBAR ANATOMI PARU-PARU
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer,Arif,Supihalta.2005.Kapita Selekta Kedokteran Jil2.media Aesculapis.FKUI
Muda,Ahmad.2003.Kamus Lengkap Kedokteran.Surabaya.Gitamedia Press
Price.sylvia Andreas.2005.Patofisiologi vol 1.EGC:Jakarta
Johnson, Marion dan Maridean mass.2004.NOC.USA.Mosby year book
Mc Loskey,Joanne Cdan Gloria M.Bulechec.2004.NIC.USA.Mosby year book
Budi Santosa. 2005. Diagnosa Keperawatan Nanda, Prima Medika.
ASKEP DM ULKUS GRADE II
I WAYAN ANDI BIRAWAN
O4.O7.1758
E/KP/VI
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2.Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a.Klasifikasi Klinis
1)Diabetes Mellitus
a)Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b)Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1)DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2)DMTTI dengan obesitas
2)Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3)Diabetes Kehamilan (GDM)
b.Klasifikasi risiko statistik
1)Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2)Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3.Etiologi
a.Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1)Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2)Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3)Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.
b.Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1)Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2)Obesitas
3)Riwayat keluarga
4)Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I DM Tipe II
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a.Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b.Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c.Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a)Akut
1)Hipoglikemia dan hiperglikemia
2)Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3)Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4)Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
b)Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1)Neuropati diabetik
2)Retinopati diabetik
3)Nefropati diabetik
4)Proteinuria
5)Kelainan koroner
6)Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a)Grade 0 : tidak ada luka
(b)Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c)Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d)Grade III : terjadi abses
(e)Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
(f)Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
6.Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7.Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a.Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1)Memperbaiki kesehatan umum penderita
2)Mengarahkan pada berat badan normal
3)Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4)Mempertahankan kadar KGD normal
5)Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6)Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7)Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1)Jumlah sesuai kebutuhan
2)Jadwal diet ketat
3)Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.
1)Diit DM I : 1100 kalori
2)Diit DM II : 1300 kalori
3)Diit DM III : 1500 kalori
4)Diit DM IV : 1700 kalori
5)Diit DM V : 1900 kalori
6)Diit DM VI : 2100 kalori
7)Diit DM VII : 2300 kalori
8)Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) – 100
Kurus (underweight)
1)Kurus (underweight) : BBR < 90 % 2)Normal (ideal) : BBR 90 – 110 % 3)Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4)Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah:
1)kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2)Normal : BB X 30 kalori sehari
3)Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4)Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b.Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1)Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2)Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3)Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4)Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5)Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru
6)Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c.Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d.Obat
1)Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1)kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2)kerja OAD tingkat reseptor
b)Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1)Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2)Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(3)Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
2)Insulin
a)Indikasi penggunaan insulin
(1)DM tipe I
(2)DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3)DM kehamilan
(4)DM dan gangguan faal hati yang berat
(5)DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6)DM dan TBC paru akut
(7)DM dan koma lain pada DM
(8)DM operasi
(9)DM patah tulang
(10)DM dan underweight
(11)DM dan penyakit Graves
b)Beberapa cara pemberian insulin
(1)Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a)lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
(b)Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
(c)Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d)Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.
(e)Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
(f)Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat.
(2)Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.
e.Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999)
1.Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2.Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3.Pemeriksaan Diagnostik
1)Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2)Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3)Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4)Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5)Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4.Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5.Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
a.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
b.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan.
c.Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik.
d.Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.
e.Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : …………………………..
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : HINDU
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1.Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4.Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
Ulkus Diabetes mellitus Grade II
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
Interpretasi:
glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
HGB = 10,1 9/dl
HCT = 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan
Diit DM IV (1700 kalori)
USG : cista ovarium
Rongent : tidak ada osteomyelitis
EKG : ST elevasi
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Rawat luka dan nekrotomi
Metronidazol : 3 X 500 gr
Captopril : 2 X 12,5 mg
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1.Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2.Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
3.Pola Eliminasi
a.Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b.Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4.Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
5.Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6.Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7.Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8.Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9.Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10.Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11.Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sembahyang, saat sakit klien tidak bisa sembahyang lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1.Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2.Tanda-tanda Vital
(3)Suhu : 36,5 C
(4)Nadi : 80 X/menit
(5)Pernafasan : 20 X/menit
(6)Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4.BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5.Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6.Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
7.Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8.Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9.Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005.
10.Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan : B B
B TB
11.Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Cek GDN dan 2 jam PP
12.Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl
ANALISA DATA
No
Data
Masalah
Etiologi
1.
S : -
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005
PK : Infeksi
2
S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di tekan
Nyeri akut
Agen injury: fisik
3.
S : Klien mengeluh nyeri pada luka
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Kerusakan integritas jaringan
Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4.
S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Faktor biologis
5.
S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan
O: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu
Kerusakan mobilitas fisik
Tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas
6.
S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut.
Klien menanyakan tentang penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM
Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya
Kurang familier dengan sumber informasi
7.
S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg
PK: HIpertensi
Diagnosa Keperawatan:
1.PK : infeksi
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3.Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4.Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6.Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7.PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a)intake makan dan minuman
b)intake nutrisi
c)control BB
d)masa tubuh
e)biochemical measures
f)energy
a.Monitoring Gizi
a)Timbang berat badan pasien pada interval tertentu.
b)Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.
c)Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
d)Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.
e)Monitor lingk tempat makanan.
f)Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.
g)Monitor mual dan muntah.
h)Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i)Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
j)Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
k)Monitor masukan kalori dan bahan makanan
b.
- Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisi
b)Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.
c)Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
d)Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e)Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.
f)Timbang berat badan secara teratur.
g)Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.
h)Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.
i)Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j)Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.
a.
Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia
a)Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
b)23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala
c)Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d)Berikan insulin sesuai resep
e)Pertahankan akses IV
f)Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g)Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk
h)Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i)Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
j)Anjurkan banyak minum
k)Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
3.
Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
Wound care
a)catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
b)Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c)Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d)Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e)Lakukan nekrotomi
f)Lakukan tampon yang sesuai
g)Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h)Lakukan pembalutan
i)Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
j)Amati setiap perubahan pada balutan
k)Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l)Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
7.
Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes
Dengan criteria:
a)Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.
b)Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.
c)Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi
Pembelajaran proses penyakit
a)Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.
b)Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.
c)Jelaskan tentang proses penyakitnya.
d)Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.
e)Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f)Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion.
g)Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
h)Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
i)Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
Pengajaran Prosedur Perawatan
a)Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.
b)Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.
c)Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.
d)Terangkan tujuan dari prosedur
e)Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.
f)Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur
g)Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur.
h)Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.
2.
Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.
Dengan criteria hasil:
a)penampilan rileks
b)Klien menyatakan nyeri berkurang
c)skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a)Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.
b)Berikan posisi yang nyaman
c)Berikan lingkungan yang tenang
d)Monitor respon verbal dan non verbal nyeri
e)Monitor vital sign
f)Kaji factor penyebab
g)Berikan support emosi
h)Lakukan touch terapi
i)Lakukan teknik distraksi dan relaksaski
j)Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi
Nyeri mempengaruhi TTV
Intervensi disesuaikan dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd nyeri
Klien merasa diperhatikan
Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat meningkat
Analgetik memblokade reseptor nyeri
5.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a)aktivitas fisik meningkat
b)ROM normal
c)Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d)klien bisa melakukan aktivitas
e)kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a)Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c)Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
d)Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
e)Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
f)Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
a)Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
b)Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a)Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b)Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c)Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
Self care assistance:
Bathing/hygiene
a)Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b)Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c)Monitor kebersihan kuku, kulit
d)Monitor kemampuan perawatan diri klien
e)Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
f)Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a)Berikan baju sesuai ukuran
b)Fasilitasi klien menyisir
c)Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a)Identifikasi preskripsi diet
b)Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c)Kreasikan lingkungan menarik
d)Monitor dan catat intake
Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance:toileting
a)Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting
b)Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri
c)Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai
d)Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e)Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
1.
PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan komplikasi, dengan criteria hasil:
tanda vital stabil
angka leukosit normal
a)Pantau tanda dan gejala infeksi
b)Kaji tanda-tanda vital
c)Kaji dan observasi daerah ulkus
d)Monitor angka leukosit
e)Monitor jika ada infeksi di daerah lain
f)Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g)Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h)Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i)Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.
j)Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k)Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l)Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m)Dorong pasien untuk istirahat.
n)Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
7.
PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi
a.Ukur tekanan darah
b.Pantau berat badan setiap hari
c.Pantau edema
d.Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
e.Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
f.Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema
g.Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus
LIMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
Paraf
1
29-03-05
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15
Jam 12.45
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Merawat luka ulkus
Memonitor WBC
Memonitor tanda vital
Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
1
30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 12.55
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Mengganti linen klien
Melakukan dressing infus
Memonitor WBC
Memonitor balutan luka
Memonitor tanda vital
Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon
1
31-03-05
Jam 07.30
Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 13.00
Mengganti linen
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Memonitor WBC
Memonitor tanda vital
Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan ¾ porsi diit yang diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
Paraf
2
28-03-05
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 12.00
mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe
memberikan posisi yang nyaman
Memonitor vital sign
Memberikan lingkungan yang tenang
Memonitor respon verbal dan non verbal
Mengkaji faktor penyebab
Memberikan support emosi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring nyeri
Kelola terapi sesuai program
Ajarkan teknik non farmakologi
2
29-03-05
Jam 08.50
Jam 09.15
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri
Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat
Memberikan posisi yang nyaman
Memonitor respon verbal dan non verbal
Mengukur vital sign
- Mengobservasi keadaaan pasien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
Ajarkan teknik non farmakologi
2
30-03-05
Jam 10.15
Jam 13.00
- Mengkaji tingkat nyeri
Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat
Memberikan posisi yang nyaman
Memonitor respon verbal dan non verbal
Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
2
31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30
Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien
Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur
Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri
Mengukur vital sign
Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3
O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana
O4.O7.1758
E/KP/VI
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2.Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a.Klasifikasi Klinis
1)Diabetes Mellitus
a)Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b)Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1)DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2)DMTTI dengan obesitas
2)Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3)Diabetes Kehamilan (GDM)
b.Klasifikasi risiko statistik
1)Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2)Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3.Etiologi
a.Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1)Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2)Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3)Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.
b.Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1)Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2)Obesitas
3)Riwayat keluarga
4)Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I DM Tipe II
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a.Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b.Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c.Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a)Akut
1)Hipoglikemia dan hiperglikemia
2)Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3)Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4)Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
b)Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1)Neuropati diabetik
2)Retinopati diabetik
3)Nefropati diabetik
4)Proteinuria
5)Kelainan koroner
6)Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a)Grade 0 : tidak ada luka
(b)Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c)Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d)Grade III : terjadi abses
(e)Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
(f)Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
6.Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7.Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a.Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1)Memperbaiki kesehatan umum penderita
2)Mengarahkan pada berat badan normal
3)Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4)Mempertahankan kadar KGD normal
5)Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6)Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7)Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1)Jumlah sesuai kebutuhan
2)Jadwal diet ketat
3)Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.
1)Diit DM I : 1100 kalori
2)Diit DM II : 1300 kalori
3)Diit DM III : 1500 kalori
4)Diit DM IV : 1700 kalori
5)Diit DM V : 1900 kalori
6)Diit DM VI : 2100 kalori
7)Diit DM VII : 2300 kalori
8)Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) – 100
Kurus (underweight)
1)Kurus (underweight) : BBR < 90 % 2)Normal (ideal) : BBR 90 – 110 % 3)Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4)Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah:
1)kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2)Normal : BB X 30 kalori sehari
3)Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4)Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b.Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1)Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2)Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3)Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4)Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5)Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru
6)Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c.Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d.Obat
1)Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1)kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2)kerja OAD tingkat reseptor
b)Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1)Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2)Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(3)Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
2)Insulin
a)Indikasi penggunaan insulin
(1)DM tipe I
(2)DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3)DM kehamilan
(4)DM dan gangguan faal hati yang berat
(5)DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6)DM dan TBC paru akut
(7)DM dan koma lain pada DM
(8)DM operasi
(9)DM patah tulang
(10)DM dan underweight
(11)DM dan penyakit Graves
b)Beberapa cara pemberian insulin
(1)Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a)lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
(b)Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
(c)Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d)Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.
(e)Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
(f)Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat.
(2)Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.
e.Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999)
1.Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2.Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3.Pemeriksaan Diagnostik
1)Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2)Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3)Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4)Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5)Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4.Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5.Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
a.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
b.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan.
c.Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik.
d.Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.
e.Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : …………………………..
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : HINDU
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1.Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4.Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
Ulkus Diabetes mellitus Grade II
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
Interpretasi:
glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
HGB = 10,1 9/dl
HCT = 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan
Diit DM IV (1700 kalori)
USG : cista ovarium
Rongent : tidak ada osteomyelitis
EKG : ST elevasi
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Rawat luka dan nekrotomi
Metronidazol : 3 X 500 gr
Captopril : 2 X 12,5 mg
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1.Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2.Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
3.Pola Eliminasi
a.Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b.Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4.Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
5.Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6.Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7.Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8.Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9.Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10.Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11.Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sembahyang, saat sakit klien tidak bisa sembahyang lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1.Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2.Tanda-tanda Vital
(3)Suhu : 36,5 C
(4)Nadi : 80 X/menit
(5)Pernafasan : 20 X/menit
(6)Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4.BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5.Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6.Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
7.Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8.Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9.Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005.
10.Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan : B B
B TB
11.Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
Diit DM IV (1700 kalori)
Infus NaCl 30 tetes per menit
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Cek GDN dan 2 jam PP
12.Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl
ANALISA DATA
No
Data
Masalah
Etiologi
1.
S : -
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005
PK : Infeksi
2
S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di tekan
Nyeri akut
Agen injury: fisik
3.
S : Klien mengeluh nyeri pada luka
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Kerusakan integritas jaringan
Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4.
S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Faktor biologis
5.
S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan
O: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu
Kerusakan mobilitas fisik
Tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas
6.
S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut.
Klien menanyakan tentang penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM
Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya
Kurang familier dengan sumber informasi
7.
S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg
PK: HIpertensi
Diagnosa Keperawatan:
1.PK : infeksi
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3.Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4.Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6.Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7.PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a)intake makan dan minuman
b)intake nutrisi
c)control BB
d)masa tubuh
e)biochemical measures
f)energy
a.Monitoring Gizi
a)Timbang berat badan pasien pada interval tertentu.
b)Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.
c)Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
d)Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.
e)Monitor lingk tempat makanan.
f)Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.
g)Monitor mual dan muntah.
h)Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i)Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
j)Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
k)Monitor masukan kalori dan bahan makanan
b.
- Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisi
b)Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.
c)Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
d)Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e)Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.
f)Timbang berat badan secara teratur.
g)Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.
h)Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.
i)Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j)Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.
a.
Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia
a)Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
b)23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala
c)Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d)Berikan insulin sesuai resep
e)Pertahankan akses IV
f)Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g)Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk
h)Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i)Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
j)Anjurkan banyak minum
k)Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
3.
Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
Wound care
a)catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
b)Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c)Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d)Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e)Lakukan nekrotomi
f)Lakukan tampon yang sesuai
g)Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h)Lakukan pembalutan
i)Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
j)Amati setiap perubahan pada balutan
k)Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l)Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
7.
Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes
Dengan criteria:
a)Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.
b)Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.
c)Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi
Pembelajaran proses penyakit
a)Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.
b)Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.
c)Jelaskan tentang proses penyakitnya.
d)Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.
e)Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f)Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion.
g)Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
h)Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
i)Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
Pengajaran Prosedur Perawatan
a)Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.
b)Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.
c)Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.
d)Terangkan tujuan dari prosedur
e)Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.
f)Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur
g)Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur.
h)Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.
2.
Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.
Dengan criteria hasil:
a)penampilan rileks
b)Klien menyatakan nyeri berkurang
c)skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a)Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.
b)Berikan posisi yang nyaman
c)Berikan lingkungan yang tenang
d)Monitor respon verbal dan non verbal nyeri
e)Monitor vital sign
f)Kaji factor penyebab
g)Berikan support emosi
h)Lakukan touch terapi
i)Lakukan teknik distraksi dan relaksaski
j)Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi
Nyeri mempengaruhi TTV
Intervensi disesuaikan dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd nyeri
Klien merasa diperhatikan
Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat meningkat
Analgetik memblokade reseptor nyeri
5.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a)aktivitas fisik meningkat
b)ROM normal
c)Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d)klien bisa melakukan aktivitas
e)kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a)Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c)Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
d)Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
e)Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
f)Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
a)Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
b)Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a)Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b)Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c)Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
Self care assistance:
Bathing/hygiene
a)Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b)Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c)Monitor kebersihan kuku, kulit
d)Monitor kemampuan perawatan diri klien
e)Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
f)Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a)Berikan baju sesuai ukuran
b)Fasilitasi klien menyisir
c)Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a)Identifikasi preskripsi diet
b)Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c)Kreasikan lingkungan menarik
d)Monitor dan catat intake
Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance:toileting
a)Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting
b)Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri
c)Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai
d)Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e)Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
1.
PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan komplikasi, dengan criteria hasil:
tanda vital stabil
angka leukosit normal
a)Pantau tanda dan gejala infeksi
b)Kaji tanda-tanda vital
c)Kaji dan observasi daerah ulkus
d)Monitor angka leukosit
e)Monitor jika ada infeksi di daerah lain
f)Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g)Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h)Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i)Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.
j)Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k)Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l)Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m)Dorong pasien untuk istirahat.
n)Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
7.
PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi
a.Ukur tekanan darah
b.Pantau berat badan setiap hari
c.Pantau edema
d.Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
e.Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
f.Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema
g.Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus
LIMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
Paraf
1
29-03-05
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15
Jam 12.45
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Merawat luka ulkus
Memonitor WBC
Memonitor tanda vital
Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
1
30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 12.55
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Mengganti linen klien
Melakukan dressing infus
Memonitor WBC
Memonitor balutan luka
Memonitor tanda vital
Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon
1
31-03-05
Jam 07.30
Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 13.00
Mengganti linen
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Memonitor WBC
Memonitor tanda vital
Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Memonitor keadaan umum klien
Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan ¾ porsi diit yang diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
Paraf
2
28-03-05
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 12.00
mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe
memberikan posisi yang nyaman
Memonitor vital sign
Memberikan lingkungan yang tenang
Memonitor respon verbal dan non verbal
Mengkaji faktor penyebab
Memberikan support emosi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring nyeri
Kelola terapi sesuai program
Ajarkan teknik non farmakologi
2
29-03-05
Jam 08.50
Jam 09.15
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri
Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat
Memberikan posisi yang nyaman
Memonitor respon verbal dan non verbal
Mengukur vital sign
- Mengobservasi keadaaan pasien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
Ajarkan teknik non farmakologi
2
30-03-05
Jam 10.15
Jam 13.00
- Mengkaji tingkat nyeri
Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat
Memberikan posisi yang nyaman
Memonitor respon verbal dan non verbal
Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
2
31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30
Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien
Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur
Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri
Mengukur vital sign
Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3
O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana
Langganan:
Postingan (Atom)
