NEOPLASMA PADA SISTEM PERKEMIHAN
Nama : Evi Restiyani
Kelas : E/KP/VI
Nim : 04.07.1851
1. RENAL KARSINOMA
Tumor renal karsinoma maligna terutama adenocarcinoma menduduki 2% dari semua kanker. Tumor renal maligna yang kecil (adenoma) bisa timbul tanpa membawa kerusakan yang jelas atau menimbulkan berbagai gejala. Carcinoma sel-sel ginjal jarang timbul sebelum orang berusia 40 tahun, lebih sering berjangkit pada usia 50 tahun samapi 70 tahun, terjadi lebih banyak pada pria daripada wanita.
Hematuria merupakan gejala yang paling lumrah pada carcinoma sel-sel renal. Hematuri yang intermitten mengurangi kepedulian orang untuk mencari pertolongan. Setiap orang yang mengalami hematuria harus menjalani pemeriksaan urologi yang lengkap, karena lebih dini diketahui maka peluang sembuh akan lebih bersih. Gejala-gejala lain terdiri dari rasa nyeri tumpul pada bagian pinggir badan, berat badan turun, demam, polycytemia. Mungkin timbul hipertensi karena dampak stimulasi sistem renin angiotensin.
IVP akan memperlihatkan ketidakserasian tepi-tepi ginjal dan memberi gambaran adanya dugaan tumor ginjal. Tumor kecil pada parenkhim tidak akan jelas, tapi bisa diperjelas dengan CT scan. Ct scan juga penting untuk membuat diferensiasi carcinoma sel-sel ginjal dan kista renal. Angiografi juga bisa dikerjakan untuk diferensiasi kista dengan tumor.
Kecuali pada orang yang berisiko jelek untuk bedah atau telah timbul metastase hebat, ginjal dapat diangkat (nefrektomi) dengan cara transabdominal, thoraco abdominal atau retroperitoneal. Yang pertama merupakan yang paling sering dipilih agar menjamin arteri dan vena renal tetap aman dan sebagai pencegahan penyebaran sel kanker ganas.
Setelah bedah tumor maligna diteruskan dengan sensitifitas radigrafi, biasanya pasien mendapatkan serangkaian therapi sinar X. Untuk pengobatan ini tidak perlu hospitalisasi. Radiasi juga dilakukan untuk daerah metastase sebagai pengobatan paliatif bagi mereka yang tidak mungkin bisa dibedah.
Kemotherapi belum memperlihatkan mutu pada pengobatan carcinoma sel-sel kanker. Angka pasien yang bisa tertolong setelah pengobatan tergantung kepada gawatnya metastase. Angka pulih kembali setelah 10 tahun sangat rendah, terutama karena kebanyakan orang tidak berobat pada tingkat dini dan menunggu sampai penyakit sudah sangat lanjut.
2. KARSINOMA KANDUNG KEMIH
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah kandung kemih. Kanker kandung kemih terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan dengan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% pasien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
Pada tiga dasawarsa terakhir, kasus kandung kemih pada pria meningkat lebih dari 20 % sedangkan kasus pada wanita berkurang 25%. Faktor predisposisi yang diketahui dari kanker kandung kemih adalah karena bahan kimia betanaphytilamine dan xenylamine, infeksi schistosoma haematobium dan merokok.
Tumor dari kandung kemih berurutan dari papiloma benigna sampai ke carcinoma maligna yang invasif. Kebanyakan neoplasma adalah jenis sel-sel transisi, karena saluran kemih dilapisi epithelium transisi. Neoplasma bermula seperti papiloma, karena itu setiap papiloma dari kandung kemih dianggap pramalignansi dan diangkat bila diketahui. Karsinoma sel-sel squamosa jarang timbul dan prognosanya lebih buruk. Neoplasma yang lain adalah adenocarcinoma.
Kanker kandung kemih dibagi tingkatannya berdasarkan kedalaman tingkat invasifnya yaitu : tingkat O Mukosa, tingkat A Sub Mukosa, Tingkat B Otot, Tingkat C Lemak Perivisial, Tingkat D Kelenjar Limfe.
Hematuria yang tidak disertai rasa nyeri adalah gejala pertamanya pada kebiasaan tumor kandung kemih. Biasanya intermitten dan biasanya individu gagal untuk minta pertolongan. Hematuria yang tidak disertai rasa nyeri terjadi juga pada penyakit saluran kemih yang non malignant dan kanker ginjal karena itu tiap terjadi hematuri harus diteliti. Cystitis merupakan gejala dari tumor kandung kemih, karena tumor merupakan benda asing di dalam kandung kemih.
Pemeriksaan cytologi urine dapat memperkenalkan sel-sel maligna sebelum lesi dapat divisualisasikan dengan cystoscopy yang disertai biopsi. Penentuan klinis mengenai tingkatan invasif dari tumor penting dalam menentukan regimen terapi dan dalam pembuatan prakiraan prognose. Tiap orang yang pernah menjalani pengangkatan papilomma harus menjalani pemeriksaan cystoscopy tiap tiga bulan untuk selama dua tahun dan kemudian intervalnya sedikit dijarangkan bila tidak ada tanda-tanda lesi yang baru. Keperluan pemeriksaan yang sering harus dijelaskan oleh ahli urologi dan harus diperkuat oleh perawat.
Tumor-tumor kecil yang sedikit menjangkiti lapisan jaringan dapat ditolong dengan sempurna dengan fulgurisasi transuretra atau dieksisi. Foley kateter biasanya dipasang setelah pembedahan. Air kemih berwarna kemerahan tetapi tidak terjadi perdarahan gross. Rasa panas saat berkemih dapat diatasi dengan minum yang banyak dan buli-buli hangat pada daerah kandung kemih atau berendam air hangat. Pasien boleh pulang beberapa hari kemudian setelah bedah. Bila tumor tumbuh pada kubah kandung kemih harus dilaksanakan reseksi segmental dari kandung kemih. Sistektomi atau pengangkatan seluruh kandung kemih harus dilaksanakan bila penyakit sudah benart-benar ganas.
Radiasi kobalt eksternal terhadap tumor yang invasif sering dilakukan sebelum bedah untuk memperlambat pertumbuhan. Radiasi supervoltase dapat diberikan kepada pasien yang fisikinya tidak kuat menghadapai bedah. Radiasi bukan kuratif dan mutunya hanya sedikit dalam pengelolaan bila tumor tidak mungkin bisa dioperasi. Radiasi internal jarang dipakai karena efeknya yang berbahaya.
Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam kandung kemih sebagai pengobatan topikal. Pasien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam kandung kemih selama dua jam.
3. KARSINOMA PROSTAT
Karsinoma prostat ditemukan secara kebetulan pada waktu prostatektomi, sesudah dilakukan pemerikasaan patologi anatomik. Karsinoma prostat perlu dicurigai bila pada rectal toucher teraba benjolan-benjolan yang keras (indurasi pada satu atau beberapa tempat). Biasanya di lobus posterior. Seringkali penderita datang karena adanya hematuria gross. Hal ini mungkin karena proses penjalaran karsinoma ke arah lumen uretra dan menimbulkan ulcerasi disitu sehingga terjadi perdararahan. Diagnosis diferensialnya adalag batu prostat, TBC prostat, prostatitis kronik. Untuk membedakannya perlu dilakukan biopsi jarum.
Therapi yang umum digunakan adalah triple therapy yaitu prostatektomy, orkidektomy sub kapsuler dan pemberian hormon estrogen.
Kelenjar prostat merupakan tempat yang kedua pada pria untuk pertumbuhan kanker. Terdapat faktor keluarga untuk pertumbuhan penyakit ini. Kanker prostat bertanggung jawab atas 10% dari seluruh jumlah angka kematian pria. Jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan angka semakin meningkat seiring peningkatan usia. Lebih muda penderita terserang, lebih lethal penyakit ini. Walaupun kanker bisa dimulai dimana saja pada kelenjar prostat dan bermulti fokal sumbernya biasanya timbul pada lobus perifer sehingga timbul pada lobus perifer sehingga timbul nodul yang dapat diraba. Deteksi dini pada waktu palpasi memungkinkan pengobatan yang dini juga dan dapat memperbaiki prognosa. Karena alasan tersebut semua pria harus menjalani pemeriksaan rektal tiap tahun.
Kanker prostat biasanya dimulai dengan perubahan pola berkemih, frekuensi, desakan, nokturia akibat membesarnya ukuran kelenjar yang mendesak uretra. Obstruksi uretra yang lengkap dapat terjadi. Hematuria dapat berkembang menjadi anemia.
DIAGNOSA KEPERAWATAN & TINDAKAN PADA PASIEN DENGAN KANKER SALURAN KEMIH
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Pasien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan
Tindakan :
- Tentukan pengalaman pasien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya
- Berikan informasi tentang prognosis secara akurat
- Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai
- Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu pasien mempersiapkan diri dalam pengobatan
- Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll
- Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Pertahankan kontak dengan pasien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan pasien mngatakan nyeri, pasien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Pasien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan :
- Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
- Evaluasi therapi : pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan pasien dan keluarga tentang cara menghadapinya
- Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
- Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
- Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif
- Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan pasien
- Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan pasien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Pasien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
Tindakan :
- Monitor intake makanan setiap hari, apakah pasien makan sesuai dengan kebutuhannya
- Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan
- Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis
- Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk pasien.
- Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
- Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga
- Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan
- Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami pasien
Kolaboratif
- Amati study laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
- Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
- Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Pasien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada tingkatan siap
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan
- Bekerjasama dengan pemberi informasi
Tindakan :
- Review pengertian pasien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya
- Tentukan persepsi pasien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada pasien tentang pengalaman pasien lain yang menderita kanker
- Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan
- Berikan bimbingan kepada pasien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada pasien.
- Anjurkan pasien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya
- Review pasien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal
- Anjurkan pasien untuk mengkaji membran mukosa mulut secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi
- Anjurkan pasien memelihara kebersihan kulit dan rambut
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
- Pasien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal
- Pasien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut
Tindakan :
- Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan pasien dan secara periodik
- Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah
- Diskusikan dengan pasien tentang metode pemeliharan oral hygine
- Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras
- Amati dan jelaskan pada pasien tentang tanda superinfeksi oral
Kolaboratif
- Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
- Berikan obat sesuai indikasi
Anagetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
- Kultur lesi oral
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Pasien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
Tindakan :
- Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainse luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
- Timbang berat badan jika diperlukan
- Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil
- Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada pasien
- Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu
- Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie
- Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah
Kolaboratif
- Berikan cairan IV bila diperlukan
- Berikan therapy antiemetik
- Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Pasien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan :
- Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama
- Jaga personal hygine pasien secara baik
- Monitor temperatur
- Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi
- Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur
Kolaboratif
- Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets
- Berikan antibiotik bila diindikasikan
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
- Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya
- Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitas
- Berikan privacy kepada pasien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Pasien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
- Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
- Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal
- Ubah posisi pasien secara teratur
- Berikan advise pada pasien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter
4. HIPERTROPI PROSTAT
Istilah ini sebenarnya salah, karena kelenjar prostat tidak mengalami hipertrofi. Yang didapat sebenarnya hiperplasia dari kelenjar periuretral. Kelenjar ini mendesak kelenjar prostat sehingga lama-lama menjadi gepeng dan disebut sebagai kapsul prostat. Untuk mengukur besarnya hipertrofi prostat dapat dipakai pengukuran rectal grading, clinical grading dan intra uretral grading.
Biasanya penyakit ini ditemukan pada pria berusia diatas 50 tahun, dan penyakit ini menyebabkan berbagai macam gangguan obstruksi uretra dan rstriksi aliran urine. Pada fase awal umumnya pasien akan mengeluh kencing terasa tidak puas, pancarannya melemah, nokturia. Pada fase selanjutnya pasien akan merasa panas saat berkemih, dysuria, nokturia tambah hebat dan kemudian pada fase lanjut buli-buli akan penuh, over flow incontinence, pasien menggigil kadang-kadang sampai koma.
5. Diagnosa Keperawatan & Tindakan
1. Retensi urine (akut/kronik) berhubungan dengan obstruksi mekanik : pembesaran prostat, dekompensasi otot destrusor, ketidakmampuan bladder berkontraksi ditandai dengan frequency, hesistansi, ketidakmampuan mengosongkan bladder, inkontinensia, distensi bladder, adanya residu urine.
Tujuan :
- Berkemih lancar tanpa terjadi distensi bladder
- Residu urine kurang dari 50 ml tanpa adanya overflow.
Tindakan :
- Anjurkan pasien untuk berkemih setiap 2 – 4 jam dan bila sudah penuh
- Informasikan kepada pasien tentang stress inkontinensia
- Observasi pancaran urine, amati ukuran dan kekuatannya
- Monitor dan catat waktu serta jumlah saat berkemih. Amati menurunnya output urine dan perubahan pancaran
- Perkusi/palpasi area suprapubik
- Anjurkan minum sampai 3000 ml setiap hari bila tidak terdapat intolenransi jantung
- Monitor vital signs. Observasi hipertensi, peripheral/dependen oedema. Berat badan diukur setiap hari dan pertahankan intake dan output secara akurat
- Berikan perawatan cateter dan perineal
- Berikan rendaman duduk sesuai indikasi
Kolaboratif
- Berikan pengobatan sesuai indikasi
Antispasmodik misalnya oxybutynin chloride, rectal suppositoria, antibiotik dan antimikrobial, phenoxybenzamine.
- Kateterisasi urine atau pasang kateter foley sesuai indikasi
- Monitor hasil laboratorium sperti BUN, Creatinine, Elektrolite, urinalisis dan kultur.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan iritasi mukosa : distensi bladder, renal colic, infeksi saluran kemih, therapi radiasi ditandai dengan pasien menyatakan nyeri (bladder/rectal), penurunan tonus otot, grimase, distraksi, kelelahan, respon otonomik.
Tujuan :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Pasien merasa rileks
- Pasien dapat tidur dan beristirahat dengan tenang
Tindakan :
- Kaji nyeri, amati lokasi dan intensitasnya (skala 0 – 10), durasi
- Pertahankan bedrest jika diindikasikan
- Pertahankan rasa nyaman pada pasien misalnya menolong pasien mencari posisi yang nyaman, menganjurkan tehnik relaksasi/nafas dalam serta aktivitas diversional
- Anjurkan rendaman duduk
Kolaboratif
- Lakukan kateterisasi untuk drainase urine
- Lakukan masase prostat
- Berikan pengobatan sesuai indikasi
Narkotik (meperidine), antibakterial (methenamine hippurate), antispasmodik dan sedative bladder.
3. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan diuresis postobstruktive dari drainase, endokrin, ketidakseimbangan elektrolit (disfungsi renal)
Tujuan :
Mempertahankan hidrasi secara adekuat yang ditandai vital signs stabil, pulse periferal teraba, capilary refill baik, dan mukosa membran yang normal.
Tindakan :
- Monitor output secara hati-hati, setiap jam bila diindikasikan.
- Anjurkan pasien meningkatkan intake oral sesuai kebutuhan individual
- Monitor tekanan darah dan denyut nadi secara teratur. Evaluasi kapilary refill dan membran mukosa mulut.
- Berikan bedrest dengan kepala ditinggikan
Kolaboratif
- Monitor elektrolit, khususnya sodium
- Berikan cairan IV (hipertonik saline) jika diperlukan
4. Cemas / Takut berhubungan dengan perubahan status kesehatan : pada prosedur bedah, kehilangan kepercayaan diri terhadap kemampuan seksual ditandai dengan peningkatan ketegangan, keragu-raguan, mencemaskan konsekwensi yang tidak logis.
Tujuan :
- Pasien dapat rileks
- Mengungkapkan informasi yang akurat tentang keadaannya
- Menunjukkan penurunan kecemasan & ketakutan
Tindakan :
- Berikan perhatian kepada pasien, ciptakan hubungan saling percaya dengan pasien dan support person.
- Berikan informasi tentang prosedur spesifik, kateterisasi, urine berdarah, iritasi bladder. Berikan informasi sesuai kebutuhan pasien.
- Informasikan sebelum melakukan prosedur dan pertahankan privacy pasien
- Anjurkan pasien dan keluarga mengungkapkan perasaannya
5. Deficit pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya kemampuan menangkap informasi, misinterpretasi, tidak terbiasa dengan sumber informasi ditandai dengan pasien bertanya-tanya, mengungkapkan problemnya secara verbal/nonverbal, tidak akurat dalam mengikuti intruksi.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan pengertian terhadap proses penyakit dan prognosa
- Mengidentifikasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakitnya
- Mempunyai inisiatif perubahan gaya hidup yang menunjang penyembuhan penyakitnya
- Berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan
Tindakan :
- Review proses penyakit, prognosa, tanda dan gejala serta pengobatannya
- Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kecemasan dan tingkat perhatian terhadap penyakitnya
- Beri informasi bahwa penyakitnya tidak menular melalui hubungan seksual
- Rekomendasikan kepada pasien untuk menghindari makanan pedas, kopi, alkohol, mengendarai sepeda motor dalam jangka waktu lama.
- Berikan informasi tentang hubungan seks, hindari pada fase akut tetapi akan lebih baik pada fase kronik.
- Dukung pasien untuk mengikuti pengobatan secara teratur termasuk latihan rectal dan urinalisis.
1. DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges, Marilyn E, et all, Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1993
2. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Alih Bahasa : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung 1996
3. Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs, Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997
Senin, 12 April 2010
Nama : FerrySakti Prihtyanto
KELAS : E/KP/VI
NIM : 04.07.1755
KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS)
A. PENGERTIAN
Hepatoma sinonim = Kanker Hati Primer, Karsinoma Hepatoseluler adalah proses keganassan pada hati. Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.
B. ETIOLOGI
· Virus Hepatitis B dan Virus Hepatitis C
· Bahan-bahan Hepatokarsinogenik :
§ Aflatoksin
§ Alkohol
§ Penggunaan steroid anabolic
§ Penggunaan androgen yang berlebihan
§ Bahan kontrasepsi oral
§ Penimbunan zat besi yang berlebihan dalam hati (Hemochromatosis)
C. PATOFISIOLOGI
Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.
Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
· PATOLOGI
a. Ada 2 type :
1. Type masif - tumor tunggal di lobus kanan.
2. Type Nodule - tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak sama.
Penyebarannya :
1. Intrahepatal.
2. Ekstrahepatal.
D. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi dini penyakit keghanasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia dan anemia. Nyeri abdomen dapat ditemukan disertai dengan pembesaran hati yang cepat serta permukaan yang teraba ireguler pada palpasi. Gejala ikterus hanya terjadi apabila saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul malignan dalam hilus hati. Asites timbul setelah nodul tersebut menyumbat vena porta atau apabila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
q Darah lengkap : SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein ³ 500 mg/dl,
HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.
b. Radiologi : Ultrasonografi (USG)/C-7 Scan (Sidik Tomografi Komputer), CT-
Scan, Thorak foto, Arteriography, Angiografi Hepatik.
· c. Biopsi jaringan hati dilakukan dengan tuntunan USG atau laparoskopi
F. PENATALAKSANAAN
· Reseksi segmen atau lobus hati
· Pemberian kemoterapi secara infus
· Penyinaran .
G. PROGNOSA
Tumor ganas memiliki prognosa yang jelek dapat terjadi perdarahan dan akhirnya kematian. Dan proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa tahun.
Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa reseksi dari tumor prognosa baik,
penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.
Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi
dalam 2 – 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.
· I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
Nama mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto
Tempat Praktek : Bougenvil 1 (A1) Penyakit Dalam
Tanggal :
I. Identitas diri klien
Nama : Tn. SS
Umur : 48 tahun 1 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mangga UH VII/44, Giwangan, Umbul Harjo, Yogyakarta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Sumber Informasi : 1. Klien
2. Keluarga
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Sakit pada perut kanan atas.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 minggu sebelum masuk RS, klien merasakan sakit di perut kanan atas yang hilang dan timbul. Sakit tidak terpengaruh makanan, mual dan muntah. Klien merasa perut ”mbeseseg” dan apabila dipakai untuk makan sedit sudah terasa kenyang. Kira-kira 10 hari sebelum masuk RS, klien sudah pernah berobat dengan keluhan perut ”mbeseseg” makin meningkat, mata mulai meningkat, mata mulai tampak kuning, lemes dan BAB seperiti teh. 1 minggu sebelum masuk RS BAB hitam seperi pernis. Klien periksa ke dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan ke Rumah Sakit Permata Bunda.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Sakit kuning (-), merokok (+), minum alkohol (+), tranfusi (-).
4. Diagnosa medik pada sat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
- tgl. 29/3/2010 diberikan terapi :
· Infus Nacl 0,9% dengan tetesan mikro lini.
· O2 2-3 lt/mnt binasal
· Diit : rendah lemak
· Nerviton E 1 x I
- tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
- tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam batas
normal
- tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml (metoda
MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
- klien sudah mengerti tentang penyakit serta tindakan atau penanganannya sekarang ini. Untuk saat ini klien hanya merasakan sakit pada perut kanan atas sampai ulu hati dan perut tampak distensi.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : rendah lemak
Intake makanan : sejak masuk di Bougenvil 1 (A1) klien mengatakan nafsu
makan agak menurun karena bila makan sedikit sudah
terasa kenyang dan perut terasa ”mbeseseg” dan terasa
mual.
Intake cairan : klien minum air putih dan teh ± 6-7 gelas sehari dan
terpasang cairan parenteral infus NaCl 0,9% mikro lini.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kehitaman. Klien BAB ke kamar mandi/WC. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.
b. Buang air kecil
- klien tidak mengalami gangguan dalam buang air kecil. Klien BAK ke kamar mandi. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Tgl. 11 April 2010, makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah dan ROM dibantu orang lain (keluarga).
Oksigenasi : klien mengalami sesak napas dan dipasang O2 binasal 2-3lt/mnt.
Terdapat retraksi dinding dada.
5. Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, klien mangatakan bahwa semalam kurang tidur karena sesk napas dan perut terasa sakit. Selama sakit klien biasa tidur 5-7 jam sehari pada malam hari dan jarang tidur siang. Pada saat bangun klien mengatakan agak lemas.
6. Pola perceptual
Klien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7. Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pada awalnya belum dapat menerima kenyataan dari penyakitnya. Klien merasa malu dengan keadaannya terutama matanya yang kuning. Setelah beberapa hari dan sampai sekarang ini klien sudah dapat menerima kondisinya. Konsep diri klien mengalami perubahan terutama dalam hal peran karena sebagai kepala keluarga dan bekerja sebagai buruh, dengan kondisi saat ini tidak dapat bekerja berat lagi.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 3 orang anak yang semuanya masih sekolah.
9. Pola peran – hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh istri dan anak-anak kadang kala berkunjung. Komunikasi klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan dokter baik
10. Pola manajemen koping – stres
Kien mengatakan perubahn hidup yang paling dirasakan adalh pada saat sakit sekarang ini dan harus opname di RS. Pada awalnya klien belum dapat menerima kondisinya dan pada akhirnya klien berserah diri kepada Tuhan. Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Selama sakit klien masih menjalankan kegiatan keagamaan.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini klien merasa sesak napas dan nyeri pada perut
kanan atas.
TD : 140/80 mmHg ; N : 84 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 36,5 o C
BB/TB : 65 kg / 168 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik kanan dan
kiri dengan fungsi penglihatan baik, reflek cahaya +/+. Kebersihan
mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, terdapt retraksi dinding dada, perkusi paru
terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Distended dan terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas
sampai ulu hati.
Inguinal : Klien tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% mikro lini. Tidak
terdapat oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan
kekuatan otot baik. Pada tanggal 8 April 2010 terdapatma pada ekstremitas bawah serta turgor kulit jelek.
Program terapi :
· Infus NaCl 0,9% mikro lini
· Diit : rendah lemak
· O2 2-3 lt/mnt
· Nerviton E 1 x I
· Injeksi Vit. K 1 ampul/12jam
· Injeksi Kalnex 500 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
· Laboratorium : serum tgl.
Glu : 120 mg/dl ( 754-110 )
Urea Nitrogen : 15 mg/dl ( 7 – 20 )
Creat : 1,07 mg/dl ( 0,7 – 1,5 )
Nat : 134,1 mmk/L ( 137 -145 )
Potasium : 4,6 mmol/L ( ,6 – 5,0 )
Cholrida : 86,0 mmol/L ( 98 – 107 )
Tot. Protein : 8,2 g/dl ( 6,3 – 10,7 )
Albumin : 3,6 g/dl ( 3,5 – 5,1 )
Globulin : 4,6 g/dl ( 2,4 – 3,5 )
AST : 229,0 u/l ( 15,0 – 46,0 )
ALT : 68,0 u/l ( 11,0 – 66,0 )
Tot. Billirubin : 21,07 mg/dl ( 0,2 – 1,3 )
Direct. Bill : 19,8 mg/dl ( 0,0 – 0,4 )
· Laboratorium tgl
Hasil : WBC : 9,5 x 103/ul ( 4,8 – 10,8 ) ; RBC : 5,87 ( 4,7 – 6,10 )
Ne : 8,3% ( 43 – 65 ) ; HGB : 14,0 g/dl ( 14,0 – 18,0 )
Ly : 82,9% ( 20,5 – 45,5 ) ; HCT : 42,1% ( 42 – 52 )
Eo : 0,2 % ( 0,9 – 2,9 ) ; MCV : 71,6 fl (80 – 94 )
Mo : 6,8% ( 5,5 – 2,9 ) ; MCHC : 33,3 g/dl ( 32 -36 )
BA : 1,8% ( 0,2 – 1,0 ) ; RDW : 24,8% ( 11,5 – 15,5 )
BT : 10’ ( 1 – 6 ) ; PPT : 21,8 ( 13,7 – 16,5 )
CT : 12’ ( 5 -15 ) ; APTT : 21,9 ( 23,7 – 32,5 )
· Tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
· Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
· Tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam
batas normal
· Tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml
(metoda MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
· Tgl. 7/4/2010 : AJH
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.
Analisa data
Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sesak napas
Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt , terdapat retraksi dinding dada, cuping hidung (+)
Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola napas
Data subyektif
- Klien mengatakan saya tidak ada nafsu makan.
- Klien mengatakan apabila makan agak banyak perut terasa ”mbeseseg” dan mual.
Data obyektif
- Klien menghabiskan makanan yang disiapkan hanya ¼ porsi ( makan pagi tanggal 7 dan 8/4/2010 )
- TB : 168 cm ; BB : 65 kg
- Turgor kurang
- Sklera ikterik
- Tgl 7/4/2010 terdapat oedema pada ektremitas bawah kanan
Tidak adekuatnya asupan nutrisi Ketidakseimbang an nutrisi : kurang dari kebutuhan
Data subyektif
Klien menyatakan bahwa sejak sakit menjadi cepat lelah dan tidak kuat seperti dulu lagi.
Data obyektif
- Keadan umum klien lemah.
- Sejak tgl. 7/4/2010 klien disuapi
oleh istrinya serta aktivitas
berkurang
Status penyakit
Kelelahan
Data subyektif
Klien menyatakan nyeri pada daerah perut bagian kanan atas sampai ulu hati.
Data obyektif
- Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Terdapat distensi abdomen
.Distensi abdomen
Nyeri akut
Data obyektif :
- Terdapat melena
- mual dan muntah PK : perdarahan gastrointestinal
Data subyektif :
- klien mengatakan sejak hari jumat
ini, kaki terasa berat dan bengkak
Data obyektif :
- Terdapat oedema pada ektremitas
bawah sejak tanggal 8 April 2010
- Nat : 134,1 mmk/L Kelebihan volume cairan Mekanisme pengaturan tubuh melemah
Nama Klien : Tn. SS
Ruang : Bougenvile 1 (A1) Penyakit Dalam
Nama Mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto
Tanggal Dx. Keperawatan / Masalah Kolaborasi Tujuan Intervensi Rasional
4/4/2010 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru NOC : Status respirasi (pertukaran gas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola napas efektif dengan indikator :
- Klien tidak mengeluh sesak napas
- RR 16-24 x/mnt
- Sesak napas hilang/berkurang
NIC : Airway manajemen
1) 1. Pertahankan Posisi semi fowler.
2.
3.
4. 2. Observasi gejala kardinal dan
5. monitor tanda – tanda
6. ketidakefektifan pola napas.
3. Berikan penjelasan tentang
penyebab sesak dan motivasi utuk membatasi aktivitas.
7. 4. Kolaborasi dengan tim medis
8. (dokter) dalam pemberian
9. Oksigen dan pemeriksaan Gas
10. darah.
Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udara.
Monitor lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera.
Pengertian klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang terjadi.
Pemberian oksigen akan membantu pernapasan sehingga eskpasi paru dapat maksimal.
Pemeriksaan gas darah untuk mengetahui kemampuan bernapas.
4/4/2010 2. Nyeri abdomen berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
NOC : Kontrol nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri pasien berkurang dengan indikator :
- Klien menyatakan nyeri berkurang/hilang
- Menggunakan teknik non farmakologi
- Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
NIC : Manajemen nyeri
Aktifitas :
1. Monitor vital sign
2. Lakukan observasi terhadap nyeri meliputi skala, karakteristik, durasi, intensitas serta faktor pencetus nyeri.
3. Observasi respon non verbal klien
4. Berikan lingkungan yang nyaman
1. Mengetahui perubahan sistemik tubuh
2. Menentukan intervensi yang sesuai dan kefektifan terapi yang diberikan.
3. Mengidentifikasikan perasaan ketidaknyamanan kien
4. Meningkatkan kenyamanan
4/4/2010 3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi NOC : Status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan indikator :
- Intake nutrisi adekuat
- Klien mengahabiskan diit yang disediakan
- Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi
- Nilai Alb 3,5-5,1 g%, TP 6,3-10,7, Glob 2,4-3,5
NIC : terapi nutrisi
Aktifitas :
1. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian vitamin.
2.Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.
3.Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
4.Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.
5.Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut.
6. Monitor kenaikan berat badan
7.Monitor intake dan output nutrisi
1. Dengan pemberian
vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru.
2. Pengertian klien tentang
nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien
3.Dengan mengidentifikasi
berbagai jenis makanan
yang telah di tentukan.
4. Dengan penyajian yang
menarik diharapkan
dapat meningkatkan
selera makan.
5. Dengan kebersihan
mulut menghindari rasa
mual sehingga
diharapkan menambah
rasa.
6. Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.
7.Mengetahui
keseimbangan nutrisi klien
4/4/2010 4. Kelelahan berhubungan
dengan status penyakit
(fisiologis) NOC : Pengelolaan energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengelola energi untuk aktivitas dengan indikator :
- Klien menyatakan
kelelahan berkurang/hilang
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan ADLs
NIC : Manajemen energi
Aktifitas :
1.Bimbing klien melakukan mobilisasi secara bertahap.
2.Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.
3.Jelaskan tujuan aktifitas ringan.
4.Anjurkan klien untuk mentaati terapi yang diberikan.
5. Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien
1. Dengan latihan secara bertahap klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
2. Diharapkan ada upaya menuju kemandirian.
3. Dengan penjelasan
diharapkan klien
kooperatif.
4. Diharapkan klien dapat kooperatif.
5.Terbina hubungan yang terapeutik antara klien dan kelaurga
4/4/2010 5. PK : Perdarahan
Gastrointestinal NOC : Pedarahan berhenti Setelah dilakukantindakan keperawatn selama 3 x 24 jam dengan indikator :
- Hb tidak kurang dari 10 g%
- Tidak terdapat melena dan hematemesis NIC : Pencegahan sirkulasi
Aktifitas ;
1. Monitor vital sign
2. Kelola terapi sesuai order
1. Sebagai penanda adanya gangguan sirkulasi dalam tubuh
2. Untuk mencegah perdarahan
8/4/2010 6. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi cairan dan natrium NOC : Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan indikator :
- Oedema hilang/berkurang
- Na 136-145 mmol/l NIC : Balance cairan
1. Monitoring vital sign
2. Monitoring balance cairan
3. Monitoring kenaikan BB yang
Ekstrim
4. Monitor lokasi dan karakteristik
Oedema
5. Monitoring efek samping
pemberian diuretik
1. Mengetahui perubahan
sistemik tubuh lebih dini
2. Mengetahui kebutuhan
cairan dan elektrolit
tubuh
3. Peningkatan BB yang
ekstrim tanda adanya
kelebihan cairan tubuh
4. Mencegah terjadi
Dekubitus
5. Mencegah terjadi
dehidrasi
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx Hari/TGl Implementasi Evaluasi
1. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 10.10 WIB :
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Menempatkan klien kembali ketempat tidur dengan posisi setengah duduk
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi ekspansi dada dan pengembangan
paru
- Menjelaskan pada klien timbulnya sesak nafas karena distensi abdomen
- Memasang kanul binasal O2 2-3 lt/mnt
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Melepas kanul nasal oksigen
- Mengajarkan pada klien cara pemakaian oksigen
yang benar
Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Mengisi air pada humidifier
Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign
- Membantu klien turun dari tempat tidur
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan bahwa masih merasa sesak napas
O : - KU Lemah
- Klien tidur dengan posisi semi fowler
- Terpasang kanul nasal O2 dengan aliran 2-3 lt/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Ekplorasi pengembangan paru
Monitor vital sign
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan saat ini sesak napas sudah
Berkurang.
O : - KU masih lemah
- Posisi klien tidur semi fowler
- Klien dapat mendemonstrasikan cara
menggunakan oksigen yang benar
- Retraksi dinding dada (+)
- TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Membatasi pengunjung
Mengajarkan pada klien teknik bernapas yang baik dan benar
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan semalam sesak napas berkurang
O : - KU klien lemah
- Klien duduk dengan mengganjal bantal pada
bagian dada
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Berikan oksigen nasal bila klien sesak napas
Berikan istirahat yang cukup
2. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010
Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
- Mengevaluasi tingkat, lokasi, intensitas nyeri
Jam 07.15 WIB :
- Mengobsernasi klien dan menanyakan keluhan
nyeri klien
Jam 10.35 WIB :
- Menggali perasaan nyeri klien setelah dilakukan
terapi.
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga
tentang pengalaman serta penanganan nyeri yang
telah dlakukan
Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
Jam 12.30 WIB :
- Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa masih terasa nyeri pada bagian perut kanan atas sampai ulu hati
O : - KU lemah
-Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Distensi abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Kelola pemberian analgetik
Eksplorasi pengalaman nyeri klien
Jam 13.45 WIB
S : Klien mnyatakan bahwa nyeri diperut kadang timbul dan kadang tidak
O : - TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
- Ekspresi wajah tampak lebih rileks
- Distensi abdomen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan pada saat ini nyeri sudah
berkurang dari pada hari kemarin.
O : - KU masih tampak lemah
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
- Klien dapat mendemonstarsikan teknik distraksi
dan relakasasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Teruskan intervensi
3. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
- Mengobservasi diit pagi
Jam 09.10 WIB :
- Menjelaskan kepada klien bahwa makanan
merupakan kebutuhan pokok dan penting bagi kesehatan dan memotivasi serta membantu klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Menimbang BB klien
Jam 12.15 WIB :
- Memantau intake yang dikonsumsi klien.
- Memotifasi klien untuk selalu menghabiskan makanan yang disediakan.
Jam 09.00 WIB :
- Mengobserbvasi intake nutrisi pagi
- Menganjurkan pada keluarga untuk membantu
memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering
Jam 09.20 : Menimbang BB
Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang
Jam 09.00 WIB :
- Mengobservasi diit pagi
- Mengkaji kecukupan nutrisi klien
Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang
Jam 13.00 WIB :
- Mengevaluasi klien
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa bila makan agak banyak
perut terasa ”mbseseg” dan mual.
O : - Diit pagi dan sore habis ½ porsi.
- Klien maemahami penjelasan yang telah telah
diberikan dengan mampu mengulang kembali
penjelasan yang telah diberikan
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan votal sign
Ukur berat badan tiap hari
Anjurkan keluarga untuk senantiasa memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering
Jam 13.30 WIB
S : Klien menyatakan perut masih terasa ”mbeseseg”
Keluarga mengatakan bahwa klien menghabiskan diit
1/3 porsi
O : - Diit pagi dan siang habis 1/3 porsi
- Keluarga membantu menyuapi klien
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Sajikan diit dalam keadaan hangat dan menarik
Ciptakan suasana ruangan yang nyaman saat makan
Jam 13.35 WIB
S : Klien mengatakan sudah menghabiskan diit yang diberikan
O : - Diit pagi dan siang habis
- Turgor kulit sedang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan asupan nutrisi klien
- Ukur BB klien
4. Minggu, 4/4/2010
Jam 11.35 WIB :
- Mengkaji tingkat kelelahan klien
- Melatih klien dalam memenuhi kebutuhan
dirinya.
- Menganjurkan keluarga membantu dalam
aktivitas klien
Jam 12.30 WIB :
- Mengevaluasi kecukupan istirahat klien
- Menjelaskan pada klien tentang manfaat
melakukan aktivitas
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga jenis aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan
Jam 13.35 WIB
S : Klien menyatakan sekarang ini cepat lelah untuk berjalan kekamar mandi
O : - KU Lemah
- Klien mampu mandi, makan, berpakaian sendiri
- Klien memahami penjelasan dengan mampu
menyebutkan kembali manfaat terapi aktivitas
A : Masalah teratasi
P : -
5. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 10.35 WIB :
- Memberikan lavement
Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan sejak masuk berak bwrwarna
kehitaman dan lembk
O : - Keluar faeses berwarna kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan Vital sign
Monitor status cairan
Observasi melena
Jam 13.45 WIB
S : Klien mengatakan berak masih berwarna kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi melena
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan berak sudah berwarna kekuningan
dan masih ada kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Observasi melena
6 Kamis, 8/4/2010 Jam 07.30WIB
- Memonitor balance cairan
- Memonitor tetesen infus
- Memberikan injeksi lasix 1 ampul (i.v) Jam 13.30 WIB
S :-
O : - terdapat oedema pada ektremitas bawah
- Infus NaCl tetesan mikro lini
- Balance cairan -150 cc
A : Masalah belum teratasi
P : - monitor balance cairan
- kelola pemberian antidiuretik
KEPUSTAKAAN
· Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta
· Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
· Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
· Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta
· Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
· Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis
· Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA
· Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
KELAS : E/KP/VI
NIM : 04.07.1755
KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS)
A. PENGERTIAN
Hepatoma sinonim = Kanker Hati Primer, Karsinoma Hepatoseluler adalah proses keganassan pada hati. Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.
B. ETIOLOGI
· Virus Hepatitis B dan Virus Hepatitis C
· Bahan-bahan Hepatokarsinogenik :
§ Aflatoksin
§ Alkohol
§ Penggunaan steroid anabolic
§ Penggunaan androgen yang berlebihan
§ Bahan kontrasepsi oral
§ Penimbunan zat besi yang berlebihan dalam hati (Hemochromatosis)
C. PATOFISIOLOGI
Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.
Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
· PATOLOGI
a. Ada 2 type :
1. Type masif - tumor tunggal di lobus kanan.
2. Type Nodule - tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak sama.
Penyebarannya :
1. Intrahepatal.
2. Ekstrahepatal.
D. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi dini penyakit keghanasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia dan anemia. Nyeri abdomen dapat ditemukan disertai dengan pembesaran hati yang cepat serta permukaan yang teraba ireguler pada palpasi. Gejala ikterus hanya terjadi apabila saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul malignan dalam hilus hati. Asites timbul setelah nodul tersebut menyumbat vena porta atau apabila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
q Darah lengkap : SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein ³ 500 mg/dl,
HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.
b. Radiologi : Ultrasonografi (USG)/C-7 Scan (Sidik Tomografi Komputer), CT-
Scan, Thorak foto, Arteriography, Angiografi Hepatik.
· c. Biopsi jaringan hati dilakukan dengan tuntunan USG atau laparoskopi
F. PENATALAKSANAAN
· Reseksi segmen atau lobus hati
· Pemberian kemoterapi secara infus
· Penyinaran .
G. PROGNOSA
Tumor ganas memiliki prognosa yang jelek dapat terjadi perdarahan dan akhirnya kematian. Dan proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa tahun.
Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa reseksi dari tumor prognosa baik,
penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.
Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi
dalam 2 – 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.
· I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
Nama mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto
Tempat Praktek : Bougenvil 1 (A1) Penyakit Dalam
Tanggal :
I. Identitas diri klien
Nama : Tn. SS
Umur : 48 tahun 1 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mangga UH VII/44, Giwangan, Umbul Harjo, Yogyakarta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Sumber Informasi : 1. Klien
2. Keluarga
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Sakit pada perut kanan atas.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 minggu sebelum masuk RS, klien merasakan sakit di perut kanan atas yang hilang dan timbul. Sakit tidak terpengaruh makanan, mual dan muntah. Klien merasa perut ”mbeseseg” dan apabila dipakai untuk makan sedit sudah terasa kenyang. Kira-kira 10 hari sebelum masuk RS, klien sudah pernah berobat dengan keluhan perut ”mbeseseg” makin meningkat, mata mulai meningkat, mata mulai tampak kuning, lemes dan BAB seperiti teh. 1 minggu sebelum masuk RS BAB hitam seperi pernis. Klien periksa ke dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan ke Rumah Sakit Permata Bunda.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Sakit kuning (-), merokok (+), minum alkohol (+), tranfusi (-).
4. Diagnosa medik pada sat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
- tgl. 29/3/2010 diberikan terapi :
· Infus Nacl 0,9% dengan tetesan mikro lini.
· O2 2-3 lt/mnt binasal
· Diit : rendah lemak
· Nerviton E 1 x I
- tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
- tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam batas
normal
- tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml (metoda
MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
- klien sudah mengerti tentang penyakit serta tindakan atau penanganannya sekarang ini. Untuk saat ini klien hanya merasakan sakit pada perut kanan atas sampai ulu hati dan perut tampak distensi.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : rendah lemak
Intake makanan : sejak masuk di Bougenvil 1 (A1) klien mengatakan nafsu
makan agak menurun karena bila makan sedikit sudah
terasa kenyang dan perut terasa ”mbeseseg” dan terasa
mual.
Intake cairan : klien minum air putih dan teh ± 6-7 gelas sehari dan
terpasang cairan parenteral infus NaCl 0,9% mikro lini.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kehitaman. Klien BAB ke kamar mandi/WC. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.
b. Buang air kecil
- klien tidak mengalami gangguan dalam buang air kecil. Klien BAK ke kamar mandi. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Tgl. 11 April 2010, makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah dan ROM dibantu orang lain (keluarga).
Oksigenasi : klien mengalami sesak napas dan dipasang O2 binasal 2-3lt/mnt.
Terdapat retraksi dinding dada.
5. Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, klien mangatakan bahwa semalam kurang tidur karena sesk napas dan perut terasa sakit. Selama sakit klien biasa tidur 5-7 jam sehari pada malam hari dan jarang tidur siang. Pada saat bangun klien mengatakan agak lemas.
6. Pola perceptual
Klien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7. Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pada awalnya belum dapat menerima kenyataan dari penyakitnya. Klien merasa malu dengan keadaannya terutama matanya yang kuning. Setelah beberapa hari dan sampai sekarang ini klien sudah dapat menerima kondisinya. Konsep diri klien mengalami perubahan terutama dalam hal peran karena sebagai kepala keluarga dan bekerja sebagai buruh, dengan kondisi saat ini tidak dapat bekerja berat lagi.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 3 orang anak yang semuanya masih sekolah.
9. Pola peran – hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh istri dan anak-anak kadang kala berkunjung. Komunikasi klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan dokter baik
10. Pola manajemen koping – stres
Kien mengatakan perubahn hidup yang paling dirasakan adalh pada saat sakit sekarang ini dan harus opname di RS. Pada awalnya klien belum dapat menerima kondisinya dan pada akhirnya klien berserah diri kepada Tuhan. Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Selama sakit klien masih menjalankan kegiatan keagamaan.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini klien merasa sesak napas dan nyeri pada perut
kanan atas.
TD : 140/80 mmHg ; N : 84 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 36,5 o C
BB/TB : 65 kg / 168 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik kanan dan
kiri dengan fungsi penglihatan baik, reflek cahaya +/+. Kebersihan
mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, terdapt retraksi dinding dada, perkusi paru
terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Distended dan terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas
sampai ulu hati.
Inguinal : Klien tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% mikro lini. Tidak
terdapat oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan
kekuatan otot baik. Pada tanggal 8 April 2010 terdapatma pada ekstremitas bawah serta turgor kulit jelek.
Program terapi :
· Infus NaCl 0,9% mikro lini
· Diit : rendah lemak
· O2 2-3 lt/mnt
· Nerviton E 1 x I
· Injeksi Vit. K 1 ampul/12jam
· Injeksi Kalnex 500 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
· Laboratorium : serum tgl.
Glu : 120 mg/dl ( 754-110 )
Urea Nitrogen : 15 mg/dl ( 7 – 20 )
Creat : 1,07 mg/dl ( 0,7 – 1,5 )
Nat : 134,1 mmk/L ( 137 -145 )
Potasium : 4,6 mmol/L ( ,6 – 5,0 )
Cholrida : 86,0 mmol/L ( 98 – 107 )
Tot. Protein : 8,2 g/dl ( 6,3 – 10,7 )
Albumin : 3,6 g/dl ( 3,5 – 5,1 )
Globulin : 4,6 g/dl ( 2,4 – 3,5 )
AST : 229,0 u/l ( 15,0 – 46,0 )
ALT : 68,0 u/l ( 11,0 – 66,0 )
Tot. Billirubin : 21,07 mg/dl ( 0,2 – 1,3 )
Direct. Bill : 19,8 mg/dl ( 0,0 – 0,4 )
· Laboratorium tgl
Hasil : WBC : 9,5 x 103/ul ( 4,8 – 10,8 ) ; RBC : 5,87 ( 4,7 – 6,10 )
Ne : 8,3% ( 43 – 65 ) ; HGB : 14,0 g/dl ( 14,0 – 18,0 )
Ly : 82,9% ( 20,5 – 45,5 ) ; HCT : 42,1% ( 42 – 52 )
Eo : 0,2 % ( 0,9 – 2,9 ) ; MCV : 71,6 fl (80 – 94 )
Mo : 6,8% ( 5,5 – 2,9 ) ; MCHC : 33,3 g/dl ( 32 -36 )
BA : 1,8% ( 0,2 – 1,0 ) ; RDW : 24,8% ( 11,5 – 15,5 )
BT : 10’ ( 1 – 6 ) ; PPT : 21,8 ( 13,7 – 16,5 )
CT : 12’ ( 5 -15 ) ; APTT : 21,9 ( 23,7 – 32,5 )
· Tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
· Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
· Tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam
batas normal
· Tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml
(metoda MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
· Tgl. 7/4/2010 : AJH
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.
Analisa data
Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sesak napas
Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt , terdapat retraksi dinding dada, cuping hidung (+)
Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola napas
Data subyektif
- Klien mengatakan saya tidak ada nafsu makan.
- Klien mengatakan apabila makan agak banyak perut terasa ”mbeseseg” dan mual.
Data obyektif
- Klien menghabiskan makanan yang disiapkan hanya ¼ porsi ( makan pagi tanggal 7 dan 8/4/2010 )
- TB : 168 cm ; BB : 65 kg
- Turgor kurang
- Sklera ikterik
- Tgl 7/4/2010 terdapat oedema pada ektremitas bawah kanan
Tidak adekuatnya asupan nutrisi Ketidakseimbang an nutrisi : kurang dari kebutuhan
Data subyektif
Klien menyatakan bahwa sejak sakit menjadi cepat lelah dan tidak kuat seperti dulu lagi.
Data obyektif
- Keadan umum klien lemah.
- Sejak tgl. 7/4/2010 klien disuapi
oleh istrinya serta aktivitas
berkurang
Status penyakit
Kelelahan
Data subyektif
Klien menyatakan nyeri pada daerah perut bagian kanan atas sampai ulu hati.
Data obyektif
- Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Terdapat distensi abdomen
.Distensi abdomen
Nyeri akut
Data obyektif :
- Terdapat melena
- mual dan muntah PK : perdarahan gastrointestinal
Data subyektif :
- klien mengatakan sejak hari jumat
ini, kaki terasa berat dan bengkak
Data obyektif :
- Terdapat oedema pada ektremitas
bawah sejak tanggal 8 April 2010
- Nat : 134,1 mmk/L Kelebihan volume cairan Mekanisme pengaturan tubuh melemah
Nama Klien : Tn. SS
Ruang : Bougenvile 1 (A1) Penyakit Dalam
Nama Mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto
Tanggal Dx. Keperawatan / Masalah Kolaborasi Tujuan Intervensi Rasional
4/4/2010 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru NOC : Status respirasi (pertukaran gas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola napas efektif dengan indikator :
- Klien tidak mengeluh sesak napas
- RR 16-24 x/mnt
- Sesak napas hilang/berkurang
NIC : Airway manajemen
1) 1. Pertahankan Posisi semi fowler.
2.
3.
4. 2. Observasi gejala kardinal dan
5. monitor tanda – tanda
6. ketidakefektifan pola napas.
3. Berikan penjelasan tentang
penyebab sesak dan motivasi utuk membatasi aktivitas.
7. 4. Kolaborasi dengan tim medis
8. (dokter) dalam pemberian
9. Oksigen dan pemeriksaan Gas
10. darah.
Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udara.
Monitor lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera.
Pengertian klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang terjadi.
Pemberian oksigen akan membantu pernapasan sehingga eskpasi paru dapat maksimal.
Pemeriksaan gas darah untuk mengetahui kemampuan bernapas.
4/4/2010 2. Nyeri abdomen berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
NOC : Kontrol nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri pasien berkurang dengan indikator :
- Klien menyatakan nyeri berkurang/hilang
- Menggunakan teknik non farmakologi
- Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
NIC : Manajemen nyeri
Aktifitas :
1. Monitor vital sign
2. Lakukan observasi terhadap nyeri meliputi skala, karakteristik, durasi, intensitas serta faktor pencetus nyeri.
3. Observasi respon non verbal klien
4. Berikan lingkungan yang nyaman
1. Mengetahui perubahan sistemik tubuh
2. Menentukan intervensi yang sesuai dan kefektifan terapi yang diberikan.
3. Mengidentifikasikan perasaan ketidaknyamanan kien
4. Meningkatkan kenyamanan
4/4/2010 3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi NOC : Status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan indikator :
- Intake nutrisi adekuat
- Klien mengahabiskan diit yang disediakan
- Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi
- Nilai Alb 3,5-5,1 g%, TP 6,3-10,7, Glob 2,4-3,5
NIC : terapi nutrisi
Aktifitas :
1. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian vitamin.
2.Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.
3.Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
4.Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.
5.Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut.
6. Monitor kenaikan berat badan
7.Monitor intake dan output nutrisi
1. Dengan pemberian
vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru.
2. Pengertian klien tentang
nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien
3.Dengan mengidentifikasi
berbagai jenis makanan
yang telah di tentukan.
4. Dengan penyajian yang
menarik diharapkan
dapat meningkatkan
selera makan.
5. Dengan kebersihan
mulut menghindari rasa
mual sehingga
diharapkan menambah
rasa.
6. Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.
7.Mengetahui
keseimbangan nutrisi klien
4/4/2010 4. Kelelahan berhubungan
dengan status penyakit
(fisiologis) NOC : Pengelolaan energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengelola energi untuk aktivitas dengan indikator :
- Klien menyatakan
kelelahan berkurang/hilang
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan ADLs
NIC : Manajemen energi
Aktifitas :
1.Bimbing klien melakukan mobilisasi secara bertahap.
2.Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.
3.Jelaskan tujuan aktifitas ringan.
4.Anjurkan klien untuk mentaati terapi yang diberikan.
5. Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien
1. Dengan latihan secara bertahap klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
2. Diharapkan ada upaya menuju kemandirian.
3. Dengan penjelasan
diharapkan klien
kooperatif.
4. Diharapkan klien dapat kooperatif.
5.Terbina hubungan yang terapeutik antara klien dan kelaurga
4/4/2010 5. PK : Perdarahan
Gastrointestinal NOC : Pedarahan berhenti Setelah dilakukantindakan keperawatn selama 3 x 24 jam dengan indikator :
- Hb tidak kurang dari 10 g%
- Tidak terdapat melena dan hematemesis NIC : Pencegahan sirkulasi
Aktifitas ;
1. Monitor vital sign
2. Kelola terapi sesuai order
1. Sebagai penanda adanya gangguan sirkulasi dalam tubuh
2. Untuk mencegah perdarahan
8/4/2010 6. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi cairan dan natrium NOC : Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan indikator :
- Oedema hilang/berkurang
- Na 136-145 mmol/l NIC : Balance cairan
1. Monitoring vital sign
2. Monitoring balance cairan
3. Monitoring kenaikan BB yang
Ekstrim
4. Monitor lokasi dan karakteristik
Oedema
5. Monitoring efek samping
pemberian diuretik
1. Mengetahui perubahan
sistemik tubuh lebih dini
2. Mengetahui kebutuhan
cairan dan elektrolit
tubuh
3. Peningkatan BB yang
ekstrim tanda adanya
kelebihan cairan tubuh
4. Mencegah terjadi
Dekubitus
5. Mencegah terjadi
dehidrasi
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx Hari/TGl Implementasi Evaluasi
1. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 10.10 WIB :
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Menempatkan klien kembali ketempat tidur dengan posisi setengah duduk
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi ekspansi dada dan pengembangan
paru
- Menjelaskan pada klien timbulnya sesak nafas karena distensi abdomen
- Memasang kanul binasal O2 2-3 lt/mnt
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Melepas kanul nasal oksigen
- Mengajarkan pada klien cara pemakaian oksigen
yang benar
Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Mengisi air pada humidifier
Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign
- Membantu klien turun dari tempat tidur
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan bahwa masih merasa sesak napas
O : - KU Lemah
- Klien tidur dengan posisi semi fowler
- Terpasang kanul nasal O2 dengan aliran 2-3 lt/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Ekplorasi pengembangan paru
Monitor vital sign
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan saat ini sesak napas sudah
Berkurang.
O : - KU masih lemah
- Posisi klien tidur semi fowler
- Klien dapat mendemonstrasikan cara
menggunakan oksigen yang benar
- Retraksi dinding dada (+)
- TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Membatasi pengunjung
Mengajarkan pada klien teknik bernapas yang baik dan benar
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan semalam sesak napas berkurang
O : - KU klien lemah
- Klien duduk dengan mengganjal bantal pada
bagian dada
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Berikan oksigen nasal bila klien sesak napas
Berikan istirahat yang cukup
2. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010
Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
- Mengevaluasi tingkat, lokasi, intensitas nyeri
Jam 07.15 WIB :
- Mengobsernasi klien dan menanyakan keluhan
nyeri klien
Jam 10.35 WIB :
- Menggali perasaan nyeri klien setelah dilakukan
terapi.
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga
tentang pengalaman serta penanganan nyeri yang
telah dlakukan
Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
Jam 12.30 WIB :
- Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa masih terasa nyeri pada bagian perut kanan atas sampai ulu hati
O : - KU lemah
-Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Distensi abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Kelola pemberian analgetik
Eksplorasi pengalaman nyeri klien
Jam 13.45 WIB
S : Klien mnyatakan bahwa nyeri diperut kadang timbul dan kadang tidak
O : - TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
- Ekspresi wajah tampak lebih rileks
- Distensi abdomen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan pada saat ini nyeri sudah
berkurang dari pada hari kemarin.
O : - KU masih tampak lemah
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
- Klien dapat mendemonstarsikan teknik distraksi
dan relakasasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Teruskan intervensi
3. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
- Mengobservasi diit pagi
Jam 09.10 WIB :
- Menjelaskan kepada klien bahwa makanan
merupakan kebutuhan pokok dan penting bagi kesehatan dan memotivasi serta membantu klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Menimbang BB klien
Jam 12.15 WIB :
- Memantau intake yang dikonsumsi klien.
- Memotifasi klien untuk selalu menghabiskan makanan yang disediakan.
Jam 09.00 WIB :
- Mengobserbvasi intake nutrisi pagi
- Menganjurkan pada keluarga untuk membantu
memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering
Jam 09.20 : Menimbang BB
Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang
Jam 09.00 WIB :
- Mengobservasi diit pagi
- Mengkaji kecukupan nutrisi klien
Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang
Jam 13.00 WIB :
- Mengevaluasi klien
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa bila makan agak banyak
perut terasa ”mbseseg” dan mual.
O : - Diit pagi dan sore habis ½ porsi.
- Klien maemahami penjelasan yang telah telah
diberikan dengan mampu mengulang kembali
penjelasan yang telah diberikan
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan votal sign
Ukur berat badan tiap hari
Anjurkan keluarga untuk senantiasa memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering
Jam 13.30 WIB
S : Klien menyatakan perut masih terasa ”mbeseseg”
Keluarga mengatakan bahwa klien menghabiskan diit
1/3 porsi
O : - Diit pagi dan siang habis 1/3 porsi
- Keluarga membantu menyuapi klien
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Sajikan diit dalam keadaan hangat dan menarik
Ciptakan suasana ruangan yang nyaman saat makan
Jam 13.35 WIB
S : Klien mengatakan sudah menghabiskan diit yang diberikan
O : - Diit pagi dan siang habis
- Turgor kulit sedang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan asupan nutrisi klien
- Ukur BB klien
4. Minggu, 4/4/2010
Jam 11.35 WIB :
- Mengkaji tingkat kelelahan klien
- Melatih klien dalam memenuhi kebutuhan
dirinya.
- Menganjurkan keluarga membantu dalam
aktivitas klien
Jam 12.30 WIB :
- Mengevaluasi kecukupan istirahat klien
- Menjelaskan pada klien tentang manfaat
melakukan aktivitas
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga jenis aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan
Jam 13.35 WIB
S : Klien menyatakan sekarang ini cepat lelah untuk berjalan kekamar mandi
O : - KU Lemah
- Klien mampu mandi, makan, berpakaian sendiri
- Klien memahami penjelasan dengan mampu
menyebutkan kembali manfaat terapi aktivitas
A : Masalah teratasi
P : -
5. Minggu, 4/4/2010
Senin, 5/4/2010
Selasa, 6/4/2010 Jam 10.35 WIB :
- Memberikan lavement
Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan sejak masuk berak bwrwarna
kehitaman dan lembk
O : - Keluar faeses berwarna kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan Vital sign
Monitor status cairan
Observasi melena
Jam 13.45 WIB
S : Klien mengatakan berak masih berwarna kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi melena
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan berak sudah berwarna kekuningan
dan masih ada kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Observasi melena
6 Kamis, 8/4/2010 Jam 07.30WIB
- Memonitor balance cairan
- Memonitor tetesen infus
- Memberikan injeksi lasix 1 ampul (i.v) Jam 13.30 WIB
S :-
O : - terdapat oedema pada ektremitas bawah
- Infus NaCl tetesan mikro lini
- Balance cairan -150 cc
A : Masalah belum teratasi
P : - monitor balance cairan
- kelola pemberian antidiuretik
KEPUSTAKAAN
· Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta
· Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
· Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
· Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta
· Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
· Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis
· Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA
· Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Nama : Evi Restiyani
Kelas : E/KP/VI
Nim : 04.07.1851
DEFINISI PERITONITIS
Peronitis merupakan peradangan membran sorosa rongga abdomendan organ-organ yang terkandung di dalamnya.Perontis dapat terjadi karena proses infeksi atau proses steril dalam abdomen melalui perforasi dinding perut, misal nya pada ruptur apendiks atau difertikulum colon. Penyakit ini bisa juga terjadi karenairitasi bahan kimia, misalnya asam lambung dari perforasi ulkus gatrikum atau kandung empedu dari kantong yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Padawanita peronitis juga terjadi terutama karena terdapat infeksituba falopii atau ruptur kista ovarium.
Organ- organ yang menyababkan peritonitis :
1. esofagus
2. lambung
3. duodenum
4. traktus bilier
5. pankreas
6. kolon asendens
7. kolon desendens dan apendiks
8. salping uterus dan ovarium
GEJALA
Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya.
Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyri tumpul diperutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa apses. Infeksi dapat meniggalkan jarinhgan perut dalam bentuk pita jaringan (perlengketen adhes) yang akhirnya dapat menyumbat usus.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan ifeksi berat lain nya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hiptermi,takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat bisa memiliki puctum maximum ditempet tertentu sebagai suber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisajuga memang tegang karena iritasi peritonium. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apenditis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyri abses yang terlokalisasi dengan baik. Padapenderita wanita perlu dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan akibat pelvic inflamator idisease,namun pemeriksa jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.
Bila di tinjau dari peyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas :
1. Primer (perionitis spontan)
2. Sekunder (berkaitan dengan proses pantologis pada organ viseral)
perioniis skunder yang paling sering terjadi, disebab kan oleh perforasi atau nekrois (infeksi trasmural) organ-organ luar dengan inokulasibakteri rongga peritoneal.Sepektrumpatgen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SPB, peronitis skunderlebih banyak disebab kan oleh bakteri Gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas.Paa pasien dengan supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapatpula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolo, terutama dari bagian distal. Dapatmelepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umum nya peronitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif.
3. Tersier ( ifeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang kuat)
peronitis tersier dapat terjadi karna infeksi peritonial berulang setelah mendapatkan terapi SPB atau peronitis skunder yang adekuat, sering bukan erasal kelainan organ.Pasien dengan peronitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan aatau tanpa fistula . peronitis tersier timbul lebih sering pada pasientdengan kondisikomorbid sebelumnya dan pada pasient imonokompromais.Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritonial tanpa kompikasi, insiden terjadi peronitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di US, yakni 50-74%lebih dari 95%pasien peronitis didahului dngan asite , dan lebih ari setengah pasient mengalami gejala yang mirip dengn asites. Kebanyakan pasient mempunyai gejala sirosis ,dan biasanya tidak diduga mengalami peronitis tersier. Selain peonitis tersier, peritonitis TB juga merupakan bentk yang sering terjadi, sebagai salah satu kompikasi penyakit TB.
Selain tiga bentuk diatas, terapat pulaperonitis lain yakni,peronitis steril atau kimiawi. Peronitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misal nya cairan empedu, barium,dan subtansi kimia lainatau prosesinflamasi trasmial dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa adanya inokulasi dironga abdomen. Tanda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan kepasien perionitis steriltidak berbeda dengan perionitis infektif lain nya.
Secara umum infeksi pada abdomen dikelompokan menjadi
- peritonitis infektif (umum)
- abses abdomen (lokal)
Organ – organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami odem. Odem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Penggumpulan cairan didalam rongga peritoniumdan lumen-lumen usus serta odem seluruh organ intra peritonial dan odem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitonial menyebakan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidakada, serta muntah terjebaknya ccairan di cavum peritoneumdan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernafasan penuh menjadi sulit danmenimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritneum atau billainfeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurag sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi otoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi danoliguria.Perlekatandapat terbentuk antara lenkung – lenkug usus yang merengang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan menyebabkan obstruksi usus.
Sumbatan yang lama pada usus atauobstrusi pada usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik(sumbatan) makaterjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaituobstruksi usus yang tidak disertai terjapitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial., pada ileusstagulsi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren dan akhirnya tejadi perforasi usus dan karena penyabaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.
Dalam istilah peritonitis meliputi gaejala dan tanda diataranya nyeri tekan dan nyeri lpas pada palpasi, defans muskular, dan tanda-tanda umum pada inflamantasi. Pasien dengan perionitis dapat menggalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, penyakit berat sistemik dengan shok sepsis. Peritoniu bereaksi terhadap stimuls patologikdengan respon inflamansi brvariasi tegantung penyakit yang mendasarinya.
Penyebab peritonitis :
Sebagaimana disebutkan di atas periotinitisyang paling sering adalah SBP dan peritonitis skunder
1. penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bakteria peritonitis (SBP) akibat penyakit hatyangronik.PBS/SBP adalah infeksi bakteri akut pada cairan asites tanpa sumber infeksi intra abdomen yang nyata dengan jumlah PMN (polymorphonukleat) pada cairan asites lebih atau sama dengan 250/mm3 cairan asites terdapat pertumbuhan kuman mono mikrobial
2. penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perporasi lambung, usus,kandung empedu atau usus buntu .Sebnarnya peritonium sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritonium cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.
3. penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual
4. infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi kelamin clh midia)
5. kelainan hati ataugagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul diperut atau asites dan menggalami infeksi.
6. peritonitis dapat terjadi setalah suatu pembedahan. Cidera pada kandung empedu,oreter,kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat meninggalkan bakteri kedalam perut
7. Dialisa peritonial (penggobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis biasanya pada pipa saluran yangditempatkan didalam perut
8. iritasi pada infeksi misalnya peradangan pad pankreas (pankreatitis akut)
Patofisiologi peritonitis
Peritonitis menyebabkan penurunan aktifitas febrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktifitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jaringan pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpening dari sistempertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteridalam jumlah yang sangat banyak diantara matriks fibrin.
Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi noninfeksi,insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitn operasi) seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (misal, apenditis,diventikulitis, kolesistitis) tanpapeforasi beresikokurang dari 10%terjadiperitonitis skunder dan abses peritoneal. Resikoini dapat meningkat hingga lebih dari 50% pada penyakit kolon gangren dan pervorasi viseral. Setelah operasi trauma abdomen juga dapat meng akibatkan peritonitis skunder dan abses juga makin tinggi dengan adanya keterlibatan duodenum, pankreas, perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif dantranfusi yang pasif.
Komplikasi pembedahan dengan laparatimi eksoplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritonium, fistula enterokutan, kematian dimeja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutukan norkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yag sering menimbulkan kompikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator,sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status norkose penderita paska operasi. Dengan demikian, edukasi untuk menghindari keadaan atau penyakit yang dapat menebabkan peritonitis mutlak dilakukan, mengingat prosedur dignostik dan terapinya relatif tidak mudah dikerjakan.
PENGOBATAN
Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat, terutama bila terdapat apenditis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau difertikulitis. Pada peradanngan pankreas (pankreatitis akut) penykit radang panggul pada wanita, pembedahan dariratbiasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibitik diberikan bersamaan. Selain itu harus dilakukan pula tatalaksana terhadap penyakit yang mendasarinya, dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi skunder akibat gagal sistem organ.
KLASIFIKASI
Berdasarkan pantogenesis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. peitonitisbakterial primer
merupkan peritonitis kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavumperitoeum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyabab nya monomikrobal biasanya E. Coli, srepococus atau pneumococus. Peritonitis bakteri dibagi menjadi 2 yaitu :
1. spesifik : misal tuberculosis
2. non spesifik : misalnya pneumonia nontuberculosis dan Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitas ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intra abdomen imunosupresi spelenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dangan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus erite matosus sistemik,dan sirosis hepatis dengan asites.
b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supuratif)
Bakteri anaerb, khususya spesies bacteroides,dapat memperbesar pengaruh bakteri anaerob dalam menimbulkan ifeksi :
- luka atau trauma penetrasi, yang membawa kuman dariluar masuk kedalam cavum peritonial.
- Perforasi organ-organdalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia, perforasi dari usus sehingga feceskeluar dari usus.
- Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ abdominal, misalnya appendisitis.
c. Peritonitis tersier,misalnya :
- peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- peritonitis yang sumberkuman nya yang tidak dapat di temukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan iritan langsung, seperti misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
Peritonitis bentuk lain dari peritonitis :
- aseptik / steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
- Talkum peritonitis
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan labolatorium, dan X-Ray.
a. Gambaran klinis
Gambaran klinis tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis,dan jenis organisme yang bertanggung jawab.
b. Pemeriksaan labolatarium
Pada pemeriksaan labolatorium ditemukan lekositosis, hematokrit yang meningkatkan dan asidosis metabolik.
c. Pemeriksan X-Ray
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis, usus halus dan usus besarberdilatasi. Udara bebas dapat terlihatpada kasus -kasus perforasi.
PENGKAJIAN PRA OPERASI
1. Pemberian medikasi pra anestesi untukk memberikan sedasi dan memudahkan relaksasi dan induksi .
2. Mandi dengan larutan anti mikrodial seperti pavidon iodin (betadie).
3. Puasa setelah tenggah malam untuk menurunkan resiko muntah dan aspirasi saat di anestesi
4. Mencukur area operasi.
5. Melakukan terapi IV untuk memberikan akses paskuler untuk pemberian obat-obatan atau anestesia.
6. Memberikan stoking anti embolisme sebagai profilaksis terhadap tromboflibitis.
PENGKAJIAN PASCAOPERASI RUTIN
1. Kaji tingkat kesadaran :
· Waspada
· Berorientasi
· Disorientasi
· Letargi
· Berespon dengan tepat terhadap perintah
· Takberespons
2. Ukur tanda – tanda fital
3. Auskultasi bunyi nafas
4.Kaji kulit :
· Warna
· Bengkak
· Suhu (hangat, kering, dinggin, lembab)
5. Inspeksi status balutan
6. Kaji terhadap nyeri dan mual
7. Kaji status alat intrusif
a. Infus intra vena
· Tipe cairan
· Kecepatan aliran
· Sisi infus terhadap tanda- tanda infiltrasi atau flebitis
b. Alat drainase luka (hemovac, kantong jakson/ pratt) jamin alat benar- benar kempes untuk menjamin penghisapan yang tepat.
c.Kateter fole.
· Selang bebas lipatan
· Warna dan jumlah urin
· Selang di tempelkan pada paha atau abdomen (uantuk pria)
d. Selang NG untuk peghisapan.
· Warna dan jumlah drainase
e. Selang dada
8. Periksa laporan ruang pemulihan terhadap :
· Adanya obat yang diberikan
· Masukan dan kaluaran urin
· Aadanya masalah khusus
· Perkiaan kehlangan darah
9. Palpasi nadi pedalis secara bilateral
10. Evaluasi kembalinya reflek
11. Periksa laporan opersi terhadap tipe anestesi yang diberikan
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
- Identitas pasien
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Dx medis : Peritonitis
- Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama pada penyakit peritonitis adalah nyeri perut atau abdomen.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menderita Peritonitis
c. Riwayat Kesehatan dahulu :
1. SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis )
2. Apendistis
3. Salpingitis
4. Perforasi Ulkus Abdomen
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.
e.. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Meninggal
f. Riwayat Kesehatan lingkungan :
Pasien tidak tinggal didaerah endemik, pasien tinggal didaerah yang cukup bersih.
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
a. Persepsi Terhadap kesehatan
Pasien tidak nyaman setelah dilakukan operasi laparatomi.
b. Pola aktifitas latihan
Mandi tergantung dari berat ringgan nyapenyakit mulai dari mandiri, di bantu secara total.
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi - - + - -
Berpakaian - - + - -
Eliminasi - - + - -
Pindah - - + - -
Makan - - + - -
Ket :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
c. Pola istirahat tidur
Akibat nyeri pada abdomen tidur pasien sering tergangu.
d. Pola nutrisi metabolik
Mual muntah menyebabkan nafsu makan menurun.
e. Pola Eleminasi
Pasien mengalami BAB lebih dari 5X/hari
f. Pola kognitif perseftual
1. Status mental sadar
2. Cara bicara normal
3. Pendengaran normal
4. Penglihatan normal
5. Tidak mengalami pertigo
6. Manajemen nyeri dengan memberikan obat antibiotik dan terapi.
g. Pola konsep diri
1. Harga diri terganggu
2. Ideal diri terganggu
3. Identitas diri terganggu
4. Gambaran diri terganggu
5. Peran diri terganggu
h. Pola Koping
Pasien mengatsi masalahnya dengan berdiskusi pada keluarga.
i. Pola sexsual Reproduksi
Aktifitas sexsual menurun.
j. Pola peran hubungan
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat terjalin baik.
k. Pol nilai dan kepercayaan
Pasien termasuk orang yang taat beragama, selalu melaksanakan ibadah.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
- Suhu : > 37,5 0C
- Nadi : > 90 x/ menit
- TD : < 90/60 mmHg - R : > 24 x/ menit
- TB : -
- BB : -
b. Keaadan Umum
tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Kulit, Rambut, kuku
- Inspeksi : Warna kulit pucat, terdapat lesi, rambut lebat, warna putih kemerah-merahan.
- Palpasi : Badan teraba panas, turgor normal
d. Kepala
- Inspeksi : Muka simetris, kulit kepala kotor, rambut lengket dan lempek.
- Palpasi : Kulit kepala berminyak.
e. Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera putih, gerakan mata normal.
f. Telinga
- Inspeksi :Daun telinga simetris trdapat kotoran diliang telinga.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
- Inspeksi : Bagian dalam dan luar hidung normal, tidak ada ingus, terjadi pendarahan akibat demam.
h. Mulut
- Inspeksi : Mulut bau, gigi tampak kotor, bibir kering, lidah memerah.
j. Leher
Bentuk normal, Warna kulit normal, tidak ada pembengkakan, gerakan normal.
k. Dada
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.
l. Paru-paru
Tidak terkaji
m. Jantung
Tidak terkaji
n. Abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Infeksi : Terdapat luka pasca operasi
5. Pemeriksaan penunjang.
Laboratorium.
DIAGNOSA PENUNJANG
a. Data Fokus
Data subyektif
Data obyektif
- Suhu > 37,5 0C
- Takikardi > 90 x/menit
- Dehidrasi
- Hipotensi
- Berkeringat
- Nyeri pada bagian abdomen
- Mual dan muntah
- BAB > 5x sehari
- Penurunan turgor kulit
- Membran mukosa kering
- Penurunan berat badan
- Penampilan kumuh
2. ANALISA DATA
No Symtom Problem Etiologi
1
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
9. Do :
- Nyeri bagian
abdomen
- Nyeri tekan dan
nyeri lepas pada saat palpasi
Do :
- Dehidrasi
- Nadi meningkat atau takikardi
- TD menurun
- Suhu > 37,5o C
- Penurunan berat badan
Do :
- Penurunan berat badan
- mual muntah
- BAB > 5 x Sehari
- Nyeri abdomen
Do :
- Suhu > 37,5o C
- Nadi > 90x / Menit
Do :
- Penampilan kumuh
- Mulut bau dan gigi kotor
Do :
- TD menurun ( < 90/60 mmHg) - Suhu > 37,5o C
Do :
- Nadi meningkat (> 90x/menit)
- TD menurun ( <90/60 mmHg) - Pasca operasi laaratomi Do : - Nadi meningkat (>90x/menit)
- Ada luka pada perut pasca operasi laparatomi.
Do :
- Terdapat luka pada perut pasca operasi laparatomi.
- Nyeri akut
- Kurang Volume cairan
- Ketdak seimbangan nutrisi
- Hipertemi
-Kurang perawatan diri
- Ganguan pola tidur
- Intoleransi aktivitas
- Cemas
- Kerusakan integritas kulit
- Agen Cedera Biologis
-Hilang volume cairan aktif
- Ketidak mampuan makan akibat mual dan muntah
- Penyakit atau troma
-Nyeri
- Suhu tubuh
- Tirah baring / imobilasi
- Ancaman terhadap konsep diri
- Faktor mekanik (Luka pada post operasi)
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi.
2. Kurang volume cairan berhubungan dengan hilang volume cairan aktif.
3. Hypertemi berhubungan dengan pnyakit atau trauma.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Luka post operasi)
5. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan makan akibat mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu tubuh.
8. Itoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi.
9. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.
C. INTERVENSI
Waktu No. DX Tujuan/NOC Intrvensi/NIC Rasional
TGL JAM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam dengan kriteria hasil diharapkan:
Control nyeri
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
- Wajah pasien tampak rileks
- Mengenali faktor penyebab nyeri
- Mengenali gejala-gejala nyeri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam, denagn KH diharapkan :
Keseimbangan cairan indicator
- TTV dalam rentang normal
-Keseimbangan intake dan output
- BB stabil
-Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
Thermoregulation
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam engan KH dan diharapkan :
- Klien mengidentifikasi Faktor penyebab untuk ulkus karena tekanan
- Klien akan mengidentifikasi rasional untuk pencagahan dan pengobatan
- Memperlihatkan kemajuan penyembuhan
setelah dilakukan tindakan keperawaan selama... x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- BB pasien dalam kondisi normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- Dapat melaksanakan personal hygene secara mandiri
- Menjaga kebersihan mulut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- 004402 jam tidur
- 004402 menggamati jam tidur
- 004403 kualitas diri
- 004404 efisien tidur
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
-memperlihatkan kemajuan dalam beraktifitas
- melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktifitas
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x24 jam dengan KH diharapkan :
- mempertahan kan penampilan peran
- melaporkan tidakadanya manifestasi fisik dari kecemasan
- tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
Pain management
- Kaji TTV
- Kaji secara komperhensif tentang nyeri
- Berikan inpormasi tentang nyeri
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah -dilakukan.
- Kaji TTV
- Monitor BB / hari
- Pertahankan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi adekuat.
- monitor status nutrisi.
- Monitor intake dan output.
Fever Treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor suhu kulit
- Monitor TD dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksilla
- berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- Mengidentifikasi faktor penyebab kerusakn integritas kulit
- Merencanakan penatalaksanaan dan luka tekan dengan penyembuhan luka.
- berikan makanan yang sesuai
-monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi
-monitir adanya penurunan BB
-monitor mual dan muntah
- monitor turgor kulit
- Lengkapi alat-alat kebutuhan mandi
- Monitor kebersihan tubuh
- Minta partisipasi keluarga dalammelakukan tindakan personal hygene
- tentukan tidur pasien
- Monitor tidur pasien dan jumlahn jam tidur
- menentukan penyebab toleransi aktifitas
- melakukan rentang gerak
- berusaha memahami keadaan klien –kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada ingkat kecemasan
- gunakan pendekatan sentuhan
- bantu pasien untuk mengidntifikasi situasi yang menciptakan cemas -untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk mengetahui lokasi nyeri dan seberapa besar skala nyeri dan berapa besar skala nyeri yang dirasakan
- Agar pasien mengetahui penyebab dari nyeri yang dialaminya.
- Pasien yang dapat menilai intensitas nyeri
- Untuk mengetahui perubahan penurunan skala nyeri.
- Untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk menilai adanya peningkatan atau penurunan BB
- Dalam mempertahankan intake dan output yang akurat akan memenuhi cairan dalam tubuh
- Agar tidak terjadi dehidrasi yang dapat menambah kekurangan volume cairan.
- Status nutrisi yang baik maka intake akan seimbang.
- Dengan memonitor intake dan output maka cairan tubuh akan seimbang
- untuk menilai apakah terjadi penurunan suhu atau tetap
- Untuk mengetahui perubahan TTV
- Untuk mengetahui tingkat kesembuhan klien
- Untuk mengantisipasi adanya demam
- Untuk menurunkan suhu tubuh yang hipertemi
- Untuk memudahkan dalam memberikan tindakan
- Untuk mempercepat penyembuhan luka
- untuk keseimbangan nutrisi
- untuk memantau jumlah nutrisi
- untuk mengetahui kemauan makan pasien
- Untuk membersihkan diri klien
- Untuk meningkatkan penampilan klien
- Untuk mempermudah perwatan diri klien.
- Sebagai keteraturan istirahat klien
- Untuk kemampuan tidur klien
- untuk mempermudah dalam memberikan perawatan
- untuk mencegah kekakuan
- mengethui apa yang dirasakan klien
-mengetahui seberapa besar kecemasan yang di alami klien
- supaya klien lebih terbuka
-supaya klien dapat menanggulangani rasa cemas
DAFTAR PUSTAKA
1. Andra, 2006. majalah pamacie. www.majalah-parmacia.com
2. Apoik onlain dan media informasi obat- penyakit.2004. www.medicastore.com
3. Engram, Barbara. Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC: Jakarta
4. Carpenito,J L. 1999. Diagnosa keperawatan.EGC: Jakarta.
5. Johson, Marion dkk. Nursin Outcomes Classification (NOC)
6. McCloskey, C joanne dan Bulechek,M Gloria. Nursing Intervention Classifikation (NIC)
7. Santosa, Budi. 2005- 2006. panduan diagnosa keperawatan Nanda. Prima medika.
Kelas : E/KP/VI
Nim : 04.07.1851
DEFINISI PERITONITIS
Peronitis merupakan peradangan membran sorosa rongga abdomendan organ-organ yang terkandung di dalamnya.Perontis dapat terjadi karena proses infeksi atau proses steril dalam abdomen melalui perforasi dinding perut, misal nya pada ruptur apendiks atau difertikulum colon. Penyakit ini bisa juga terjadi karenairitasi bahan kimia, misalnya asam lambung dari perforasi ulkus gatrikum atau kandung empedu dari kantong yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Padawanita peronitis juga terjadi terutama karena terdapat infeksituba falopii atau ruptur kista ovarium.
Organ- organ yang menyababkan peritonitis :
1. esofagus
2. lambung
3. duodenum
4. traktus bilier
5. pankreas
6. kolon asendens
7. kolon desendens dan apendiks
8. salping uterus dan ovarium
GEJALA
Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya.
Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyri tumpul diperutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa apses. Infeksi dapat meniggalkan jarinhgan perut dalam bentuk pita jaringan (perlengketen adhes) yang akhirnya dapat menyumbat usus.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan ifeksi berat lain nya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hiptermi,takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat bisa memiliki puctum maximum ditempet tertentu sebagai suber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisajuga memang tegang karena iritasi peritonium. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apenditis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyri abses yang terlokalisasi dengan baik. Padapenderita wanita perlu dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan akibat pelvic inflamator idisease,namun pemeriksa jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.
Bila di tinjau dari peyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas :
1. Primer (perionitis spontan)
2. Sekunder (berkaitan dengan proses pantologis pada organ viseral)
perioniis skunder yang paling sering terjadi, disebab kan oleh perforasi atau nekrois (infeksi trasmural) organ-organ luar dengan inokulasibakteri rongga peritoneal.Sepektrumpatgen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SPB, peronitis skunderlebih banyak disebab kan oleh bakteri Gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas.Paa pasien dengan supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapatpula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolo, terutama dari bagian distal. Dapatmelepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umum nya peronitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif.
3. Tersier ( ifeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang kuat)
peronitis tersier dapat terjadi karna infeksi peritonial berulang setelah mendapatkan terapi SPB atau peronitis skunder yang adekuat, sering bukan erasal kelainan organ.Pasien dengan peronitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan aatau tanpa fistula . peronitis tersier timbul lebih sering pada pasientdengan kondisikomorbid sebelumnya dan pada pasient imonokompromais.Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritonial tanpa kompikasi, insiden terjadi peronitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di US, yakni 50-74%lebih dari 95%pasien peronitis didahului dngan asite , dan lebih ari setengah pasient mengalami gejala yang mirip dengn asites. Kebanyakan pasient mempunyai gejala sirosis ,dan biasanya tidak diduga mengalami peronitis tersier. Selain peonitis tersier, peritonitis TB juga merupakan bentk yang sering terjadi, sebagai salah satu kompikasi penyakit TB.
Selain tiga bentuk diatas, terapat pulaperonitis lain yakni,peronitis steril atau kimiawi. Peronitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misal nya cairan empedu, barium,dan subtansi kimia lainatau prosesinflamasi trasmial dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa adanya inokulasi dironga abdomen. Tanda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan kepasien perionitis steriltidak berbeda dengan perionitis infektif lain nya.
Secara umum infeksi pada abdomen dikelompokan menjadi
- peritonitis infektif (umum)
- abses abdomen (lokal)
Organ – organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami odem. Odem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Penggumpulan cairan didalam rongga peritoniumdan lumen-lumen usus serta odem seluruh organ intra peritonial dan odem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitonial menyebakan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidakada, serta muntah terjebaknya ccairan di cavum peritoneumdan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernafasan penuh menjadi sulit danmenimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritneum atau billainfeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurag sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi otoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi danoliguria.Perlekatandapat terbentuk antara lenkung – lenkug usus yang merengang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan menyebabkan obstruksi usus.
Sumbatan yang lama pada usus atauobstrusi pada usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik(sumbatan) makaterjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaituobstruksi usus yang tidak disertai terjapitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial., pada ileusstagulsi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren dan akhirnya tejadi perforasi usus dan karena penyabaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.
Dalam istilah peritonitis meliputi gaejala dan tanda diataranya nyeri tekan dan nyeri lpas pada palpasi, defans muskular, dan tanda-tanda umum pada inflamantasi. Pasien dengan perionitis dapat menggalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, penyakit berat sistemik dengan shok sepsis. Peritoniu bereaksi terhadap stimuls patologikdengan respon inflamansi brvariasi tegantung penyakit yang mendasarinya.
Penyebab peritonitis :
Sebagaimana disebutkan di atas periotinitisyang paling sering adalah SBP dan peritonitis skunder
1. penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bakteria peritonitis (SBP) akibat penyakit hatyangronik.PBS/SBP adalah infeksi bakteri akut pada cairan asites tanpa sumber infeksi intra abdomen yang nyata dengan jumlah PMN (polymorphonukleat) pada cairan asites lebih atau sama dengan 250/mm3 cairan asites terdapat pertumbuhan kuman mono mikrobial
2. penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perporasi lambung, usus,kandung empedu atau usus buntu .Sebnarnya peritonium sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritonium cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.
3. penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual
4. infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi kelamin clh midia)
5. kelainan hati ataugagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul diperut atau asites dan menggalami infeksi.
6. peritonitis dapat terjadi setalah suatu pembedahan. Cidera pada kandung empedu,oreter,kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat meninggalkan bakteri kedalam perut
7. Dialisa peritonial (penggobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis biasanya pada pipa saluran yangditempatkan didalam perut
8. iritasi pada infeksi misalnya peradangan pad pankreas (pankreatitis akut)
Patofisiologi peritonitis
Peritonitis menyebabkan penurunan aktifitas febrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktifitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jaringan pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpening dari sistempertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteridalam jumlah yang sangat banyak diantara matriks fibrin.
Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi noninfeksi,insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitn operasi) seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (misal, apenditis,diventikulitis, kolesistitis) tanpapeforasi beresikokurang dari 10%terjadiperitonitis skunder dan abses peritoneal. Resikoini dapat meningkat hingga lebih dari 50% pada penyakit kolon gangren dan pervorasi viseral. Setelah operasi trauma abdomen juga dapat meng akibatkan peritonitis skunder dan abses juga makin tinggi dengan adanya keterlibatan duodenum, pankreas, perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif dantranfusi yang pasif.
Komplikasi pembedahan dengan laparatimi eksoplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritonium, fistula enterokutan, kematian dimeja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutukan norkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yag sering menimbulkan kompikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator,sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status norkose penderita paska operasi. Dengan demikian, edukasi untuk menghindari keadaan atau penyakit yang dapat menebabkan peritonitis mutlak dilakukan, mengingat prosedur dignostik dan terapinya relatif tidak mudah dikerjakan.
PENGOBATAN
Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat, terutama bila terdapat apenditis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau difertikulitis. Pada peradanngan pankreas (pankreatitis akut) penykit radang panggul pada wanita, pembedahan dariratbiasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibitik diberikan bersamaan. Selain itu harus dilakukan pula tatalaksana terhadap penyakit yang mendasarinya, dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi skunder akibat gagal sistem organ.
KLASIFIKASI
Berdasarkan pantogenesis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. peitonitisbakterial primer
merupkan peritonitis kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavumperitoeum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyabab nya monomikrobal biasanya E. Coli, srepococus atau pneumococus. Peritonitis bakteri dibagi menjadi 2 yaitu :
1. spesifik : misal tuberculosis
2. non spesifik : misalnya pneumonia nontuberculosis dan Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitas ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intra abdomen imunosupresi spelenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dangan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus erite matosus sistemik,dan sirosis hepatis dengan asites.
b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supuratif)
Bakteri anaerb, khususya spesies bacteroides,dapat memperbesar pengaruh bakteri anaerob dalam menimbulkan ifeksi :
- luka atau trauma penetrasi, yang membawa kuman dariluar masuk kedalam cavum peritonial.
- Perforasi organ-organdalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia, perforasi dari usus sehingga feceskeluar dari usus.
- Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ abdominal, misalnya appendisitis.
c. Peritonitis tersier,misalnya :
- peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- peritonitis yang sumberkuman nya yang tidak dapat di temukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan iritan langsung, seperti misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
Peritonitis bentuk lain dari peritonitis :
- aseptik / steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
- Talkum peritonitis
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan labolatorium, dan X-Ray.
a. Gambaran klinis
Gambaran klinis tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis,dan jenis organisme yang bertanggung jawab.
b. Pemeriksaan labolatarium
Pada pemeriksaan labolatorium ditemukan lekositosis, hematokrit yang meningkatkan dan asidosis metabolik.
c. Pemeriksan X-Ray
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis, usus halus dan usus besarberdilatasi. Udara bebas dapat terlihatpada kasus -kasus perforasi.
PENGKAJIAN PRA OPERASI
1. Pemberian medikasi pra anestesi untukk memberikan sedasi dan memudahkan relaksasi dan induksi .
2. Mandi dengan larutan anti mikrodial seperti pavidon iodin (betadie).
3. Puasa setelah tenggah malam untuk menurunkan resiko muntah dan aspirasi saat di anestesi
4. Mencukur area operasi.
5. Melakukan terapi IV untuk memberikan akses paskuler untuk pemberian obat-obatan atau anestesia.
6. Memberikan stoking anti embolisme sebagai profilaksis terhadap tromboflibitis.
PENGKAJIAN PASCAOPERASI RUTIN
1. Kaji tingkat kesadaran :
· Waspada
· Berorientasi
· Disorientasi
· Letargi
· Berespon dengan tepat terhadap perintah
· Takberespons
2. Ukur tanda – tanda fital
3. Auskultasi bunyi nafas
4.Kaji kulit :
· Warna
· Bengkak
· Suhu (hangat, kering, dinggin, lembab)
5. Inspeksi status balutan
6. Kaji terhadap nyeri dan mual
7. Kaji status alat intrusif
a. Infus intra vena
· Tipe cairan
· Kecepatan aliran
· Sisi infus terhadap tanda- tanda infiltrasi atau flebitis
b. Alat drainase luka (hemovac, kantong jakson/ pratt) jamin alat benar- benar kempes untuk menjamin penghisapan yang tepat.
c.Kateter fole.
· Selang bebas lipatan
· Warna dan jumlah urin
· Selang di tempelkan pada paha atau abdomen (uantuk pria)
d. Selang NG untuk peghisapan.
· Warna dan jumlah drainase
e. Selang dada
8. Periksa laporan ruang pemulihan terhadap :
· Adanya obat yang diberikan
· Masukan dan kaluaran urin
· Aadanya masalah khusus
· Perkiaan kehlangan darah
9. Palpasi nadi pedalis secara bilateral
10. Evaluasi kembalinya reflek
11. Periksa laporan opersi terhadap tipe anestesi yang diberikan
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
- Identitas pasien
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Dx medis : Peritonitis
- Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama pada penyakit peritonitis adalah nyeri perut atau abdomen.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menderita Peritonitis
c. Riwayat Kesehatan dahulu :
1. SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis )
2. Apendistis
3. Salpingitis
4. Perforasi Ulkus Abdomen
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.
e.. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Meninggal
f. Riwayat Kesehatan lingkungan :
Pasien tidak tinggal didaerah endemik, pasien tinggal didaerah yang cukup bersih.
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
a. Persepsi Terhadap kesehatan
Pasien tidak nyaman setelah dilakukan operasi laparatomi.
b. Pola aktifitas latihan
Mandi tergantung dari berat ringgan nyapenyakit mulai dari mandiri, di bantu secara total.
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi - - + - -
Berpakaian - - + - -
Eliminasi - - + - -
Pindah - - + - -
Makan - - + - -
Ket :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
c. Pola istirahat tidur
Akibat nyeri pada abdomen tidur pasien sering tergangu.
d. Pola nutrisi metabolik
Mual muntah menyebabkan nafsu makan menurun.
e. Pola Eleminasi
Pasien mengalami BAB lebih dari 5X/hari
f. Pola kognitif perseftual
1. Status mental sadar
2. Cara bicara normal
3. Pendengaran normal
4. Penglihatan normal
5. Tidak mengalami pertigo
6. Manajemen nyeri dengan memberikan obat antibiotik dan terapi.
g. Pola konsep diri
1. Harga diri terganggu
2. Ideal diri terganggu
3. Identitas diri terganggu
4. Gambaran diri terganggu
5. Peran diri terganggu
h. Pola Koping
Pasien mengatsi masalahnya dengan berdiskusi pada keluarga.
i. Pola sexsual Reproduksi
Aktifitas sexsual menurun.
j. Pola peran hubungan
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat terjalin baik.
k. Pol nilai dan kepercayaan
Pasien termasuk orang yang taat beragama, selalu melaksanakan ibadah.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
- Suhu : > 37,5 0C
- Nadi : > 90 x/ menit
- TD : < 90/60 mmHg - R : > 24 x/ menit
- TB : -
- BB : -
b. Keaadan Umum
tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Kulit, Rambut, kuku
- Inspeksi : Warna kulit pucat, terdapat lesi, rambut lebat, warna putih kemerah-merahan.
- Palpasi : Badan teraba panas, turgor normal
d. Kepala
- Inspeksi : Muka simetris, kulit kepala kotor, rambut lengket dan lempek.
- Palpasi : Kulit kepala berminyak.
e. Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera putih, gerakan mata normal.
f. Telinga
- Inspeksi :Daun telinga simetris trdapat kotoran diliang telinga.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
- Inspeksi : Bagian dalam dan luar hidung normal, tidak ada ingus, terjadi pendarahan akibat demam.
h. Mulut
- Inspeksi : Mulut bau, gigi tampak kotor, bibir kering, lidah memerah.
j. Leher
Bentuk normal, Warna kulit normal, tidak ada pembengkakan, gerakan normal.
k. Dada
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.
l. Paru-paru
Tidak terkaji
m. Jantung
Tidak terkaji
n. Abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Infeksi : Terdapat luka pasca operasi
5. Pemeriksaan penunjang.
Laboratorium.
DIAGNOSA PENUNJANG
a. Data Fokus
Data subyektif
Data obyektif
- Suhu > 37,5 0C
- Takikardi > 90 x/menit
- Dehidrasi
- Hipotensi
- Berkeringat
- Nyeri pada bagian abdomen
- Mual dan muntah
- BAB > 5x sehari
- Penurunan turgor kulit
- Membran mukosa kering
- Penurunan berat badan
- Penampilan kumuh
2. ANALISA DATA
No Symtom Problem Etiologi
1
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
9. Do :
- Nyeri bagian
abdomen
- Nyeri tekan dan
nyeri lepas pada saat palpasi
Do :
- Dehidrasi
- Nadi meningkat atau takikardi
- TD menurun
- Suhu > 37,5o C
- Penurunan berat badan
Do :
- Penurunan berat badan
- mual muntah
- BAB > 5 x Sehari
- Nyeri abdomen
Do :
- Suhu > 37,5o C
- Nadi > 90x / Menit
Do :
- Penampilan kumuh
- Mulut bau dan gigi kotor
Do :
- TD menurun ( < 90/60 mmHg) - Suhu > 37,5o C
Do :
- Nadi meningkat (> 90x/menit)
- TD menurun ( <90/60 mmHg) - Pasca operasi laaratomi Do : - Nadi meningkat (>90x/menit)
- Ada luka pada perut pasca operasi laparatomi.
Do :
- Terdapat luka pada perut pasca operasi laparatomi.
- Nyeri akut
- Kurang Volume cairan
- Ketdak seimbangan nutrisi
- Hipertemi
-Kurang perawatan diri
- Ganguan pola tidur
- Intoleransi aktivitas
- Cemas
- Kerusakan integritas kulit
- Agen Cedera Biologis
-Hilang volume cairan aktif
- Ketidak mampuan makan akibat mual dan muntah
- Penyakit atau troma
-Nyeri
- Suhu tubuh
- Tirah baring / imobilasi
- Ancaman terhadap konsep diri
- Faktor mekanik (Luka pada post operasi)
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi.
2. Kurang volume cairan berhubungan dengan hilang volume cairan aktif.
3. Hypertemi berhubungan dengan pnyakit atau trauma.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Luka post operasi)
5. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan makan akibat mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu tubuh.
8. Itoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi.
9. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.
C. INTERVENSI
Waktu No. DX Tujuan/NOC Intrvensi/NIC Rasional
TGL JAM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam dengan kriteria hasil diharapkan:
Control nyeri
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
- Wajah pasien tampak rileks
- Mengenali faktor penyebab nyeri
- Mengenali gejala-gejala nyeri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam, denagn KH diharapkan :
Keseimbangan cairan indicator
- TTV dalam rentang normal
-Keseimbangan intake dan output
- BB stabil
-Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
Thermoregulation
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam engan KH dan diharapkan :
- Klien mengidentifikasi Faktor penyebab untuk ulkus karena tekanan
- Klien akan mengidentifikasi rasional untuk pencagahan dan pengobatan
- Memperlihatkan kemajuan penyembuhan
setelah dilakukan tindakan keperawaan selama... x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- BB pasien dalam kondisi normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- Dapat melaksanakan personal hygene secara mandiri
- Menjaga kebersihan mulut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- 004402 jam tidur
- 004402 menggamati jam tidur
- 004403 kualitas diri
- 004404 efisien tidur
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
-memperlihatkan kemajuan dalam beraktifitas
- melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktifitas
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x24 jam dengan KH diharapkan :
- mempertahan kan penampilan peran
- melaporkan tidakadanya manifestasi fisik dari kecemasan
- tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
Pain management
- Kaji TTV
- Kaji secara komperhensif tentang nyeri
- Berikan inpormasi tentang nyeri
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah -dilakukan.
- Kaji TTV
- Monitor BB / hari
- Pertahankan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi adekuat.
- monitor status nutrisi.
- Monitor intake dan output.
Fever Treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor suhu kulit
- Monitor TD dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksilla
- berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- Mengidentifikasi faktor penyebab kerusakn integritas kulit
- Merencanakan penatalaksanaan dan luka tekan dengan penyembuhan luka.
- berikan makanan yang sesuai
-monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi
-monitir adanya penurunan BB
-monitor mual dan muntah
- monitor turgor kulit
- Lengkapi alat-alat kebutuhan mandi
- Monitor kebersihan tubuh
- Minta partisipasi keluarga dalammelakukan tindakan personal hygene
- tentukan tidur pasien
- Monitor tidur pasien dan jumlahn jam tidur
- menentukan penyebab toleransi aktifitas
- melakukan rentang gerak
- berusaha memahami keadaan klien –kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada ingkat kecemasan
- gunakan pendekatan sentuhan
- bantu pasien untuk mengidntifikasi situasi yang menciptakan cemas -untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk mengetahui lokasi nyeri dan seberapa besar skala nyeri dan berapa besar skala nyeri yang dirasakan
- Agar pasien mengetahui penyebab dari nyeri yang dialaminya.
- Pasien yang dapat menilai intensitas nyeri
- Untuk mengetahui perubahan penurunan skala nyeri.
- Untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk menilai adanya peningkatan atau penurunan BB
- Dalam mempertahankan intake dan output yang akurat akan memenuhi cairan dalam tubuh
- Agar tidak terjadi dehidrasi yang dapat menambah kekurangan volume cairan.
- Status nutrisi yang baik maka intake akan seimbang.
- Dengan memonitor intake dan output maka cairan tubuh akan seimbang
- untuk menilai apakah terjadi penurunan suhu atau tetap
- Untuk mengetahui perubahan TTV
- Untuk mengetahui tingkat kesembuhan klien
- Untuk mengantisipasi adanya demam
- Untuk menurunkan suhu tubuh yang hipertemi
- Untuk memudahkan dalam memberikan tindakan
- Untuk mempercepat penyembuhan luka
- untuk keseimbangan nutrisi
- untuk memantau jumlah nutrisi
- untuk mengetahui kemauan makan pasien
- Untuk membersihkan diri klien
- Untuk meningkatkan penampilan klien
- Untuk mempermudah perwatan diri klien.
- Sebagai keteraturan istirahat klien
- Untuk kemampuan tidur klien
- untuk mempermudah dalam memberikan perawatan
- untuk mencegah kekakuan
- mengethui apa yang dirasakan klien
-mengetahui seberapa besar kecemasan yang di alami klien
- supaya klien lebih terbuka
-supaya klien dapat menanggulangani rasa cemas
DAFTAR PUSTAKA
1. Andra, 2006. majalah pamacie. www.majalah-parmacia.com
2. Apoik onlain dan media informasi obat- penyakit.2004. www.medicastore.com
3. Engram, Barbara. Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC: Jakarta
4. Carpenito,J L. 1999. Diagnosa keperawatan.EGC: Jakarta.
5. Johson, Marion dkk. Nursin Outcomes Classification (NOC)
6. McCloskey, C joanne dan Bulechek,M Gloria. Nursing Intervention Classifikation (NIC)
7. Santosa, Budi. 2005- 2006. panduan diagnosa keperawatan Nanda. Prima medika.
Minggu, 11 April 2010
Gangguan Jiwa Waham
Dwi Indri Yastuti K
04.07.1750
E/KP/VI
Pengertian Waham
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna Keliat,1999).
Tanda dan Gejala :
· Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
· Klien tampak tidak mempunyai orang lain
· Curiga
· Bermusuhan
· Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
· Takut, sangat waspada
· Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
· Ekspresi wajah tegang
· Mudah tersinggung
Penyebab dari Waham
Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan.
Tanda dan Gejala :
· Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)
· Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
· Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
· Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
· Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.
Akibat dari Waham
Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
· Memperlihatkan permusuhan
· Mendekati orang lain dengan ancaman
· Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
· Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
· Mempunyai rencana untuk melukai
Langganan:
Postingan (Atom)
