Nama : FerrySakti Prihtyanto
KELAS : E/KP/VI
NIM : 04.07.1755




KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS)

A. PENGERTIAN
Hepatoma sinonim = Kanker Hati Primer, Karsinoma Hepatoseluler adalah proses keganassan pada hati. Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.

B. ETIOLOGI
· Virus Hepatitis B dan Virus Hepatitis C
· Bahan-bahan Hepatokarsinogenik :
§ Aflatoksin
§ Alkohol
§ Penggunaan steroid anabolic
§ Penggunaan androgen yang berlebihan
§ Bahan kontrasepsi oral
§ Penimbunan zat besi yang berlebihan dalam hati (Hemochromatosis)

C. PATOFISIOLOGI
Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.

Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
· PATOLOGI
a. Ada 2 type :
1. Type masif - tumor tunggal di lobus kanan.
2. Type Nodule - tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak sama.
Penyebarannya :
1. Intrahepatal.
2. Ekstrahepatal.

D. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi dini penyakit keghanasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia dan anemia. Nyeri abdomen dapat ditemukan disertai dengan pembesaran hati yang cepat serta permukaan yang teraba ireguler pada palpasi. Gejala ikterus hanya terjadi apabila saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul malignan dalam hilus hati. Asites timbul setelah nodul tersebut menyumbat vena porta atau apabila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
q Darah lengkap : SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein ³ 500 mg/dl,
HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.
b. Radiologi : Ultrasonografi (USG)/C-7 Scan (Sidik Tomografi Komputer), CT-
Scan, Thorak foto, Arteriography, Angiografi Hepatik.
· c. Biopsi jaringan hati dilakukan dengan tuntunan USG atau laparoskopi
F. PENATALAKSANAAN
· Reseksi segmen atau lobus hati
· Pemberian kemoterapi secara infus
· Penyinaran .

G. PROGNOSA
Tumor ganas memiliki prognosa yang jelek dapat terjadi perdarahan dan akhirnya kematian. Dan proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa tahun.
Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa reseksi dari tumor prognosa baik,
penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.
Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi
dalam 2 – 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.

· I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal







Nama mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto
Tempat Praktek : Bougenvil 1 (A1) Penyakit Dalam

Tanggal :

I. Identitas diri klien
Nama : Tn. SS
Umur : 48 tahun 1 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mangga UH VII/44, Giwangan, Umbul Harjo, Yogyakarta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Sumber Informasi : 1. Klien
2. Keluarga

II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Sakit pada perut kanan atas.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 minggu sebelum masuk RS, klien merasakan sakit di perut kanan atas yang hilang dan timbul. Sakit tidak terpengaruh makanan, mual dan muntah. Klien merasa perut ”mbeseseg” dan apabila dipakai untuk makan sedit sudah terasa kenyang. Kira-kira 10 hari sebelum masuk RS, klien sudah pernah berobat dengan keluhan perut ”mbeseseg” makin meningkat, mata mulai meningkat, mata mulai tampak kuning, lemes dan BAB seperiti teh. 1 minggu sebelum masuk RS BAB hitam seperi pernis. Klien periksa ke dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan ke Rumah Sakit Permata Bunda.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Sakit kuning (-), merokok (+), minum alkohol (+), tranfusi (-).
4. Diagnosa medik pada sat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
- tgl. 29/3/2010 diberikan terapi :
· Infus Nacl 0,9% dengan tetesan mikro lini.
· O2 2-3 lt/mnt binasal
· Diit : rendah lemak
· Nerviton E 1 x I
- tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
- tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam batas
normal
- tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml (metoda
MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).

III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
- klien sudah mengerti tentang penyakit serta tindakan atau penanganannya sekarang ini. Untuk saat ini klien hanya merasakan sakit pada perut kanan atas sampai ulu hati dan perut tampak distensi.

2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : rendah lemak
Intake makanan : sejak masuk di Bougenvil 1 (A1) klien mengatakan nafsu
makan agak menurun karena bila makan sedikit sudah
terasa kenyang dan perut terasa ”mbeseseg” dan terasa
mual.
Intake cairan : klien minum air putih dan teh ± 6-7 gelas sehari dan
terpasang cairan parenteral infus NaCl 0,9% mikro lini.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kehitaman. Klien BAB ke kamar mandi/WC. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.
b. Buang air kecil
- klien tidak mengalami gangguan dalam buang air kecil. Klien BAK ke kamar mandi. Sejak tanggal 8 April 2010, klien sudah tidak kuat untuk kekamar mandi.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Tgl. 11 April 2010, makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah dan ROM dibantu orang lain (keluarga).
Oksigenasi : klien mengalami sesak napas dan dipasang O2 binasal 2-3lt/mnt.
Terdapat retraksi dinding dada.
5. Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, klien mangatakan bahwa semalam kurang tidur karena sesk napas dan perut terasa sakit. Selama sakit klien biasa tidur 5-7 jam sehari pada malam hari dan jarang tidur siang. Pada saat bangun klien mengatakan agak lemas.
6. Pola perceptual
Klien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7. Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pada awalnya belum dapat menerima kenyataan dari penyakitnya. Klien merasa malu dengan keadaannya terutama matanya yang kuning. Setelah beberapa hari dan sampai sekarang ini klien sudah dapat menerima kondisinya. Konsep diri klien mengalami perubahan terutama dalam hal peran karena sebagai kepala keluarga dan bekerja sebagai buruh, dengan kondisi saat ini tidak dapat bekerja berat lagi.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 3 orang anak yang semuanya masih sekolah.
9. Pola peran – hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh istri dan anak-anak kadang kala berkunjung. Komunikasi klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan dokter baik
10. Pola manajemen koping – stres
Kien mengatakan perubahn hidup yang paling dirasakan adalh pada saat sakit sekarang ini dan harus opname di RS. Pada awalnya klien belum dapat menerima kondisinya dan pada akhirnya klien berserah diri kepada Tuhan. Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Selama sakit klien masih menjalankan kegiatan keagamaan.

IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini klien merasa sesak napas dan nyeri pada perut
kanan atas.
TD : 140/80 mmHg ; N : 84 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 36,5 o C
BB/TB : 65 kg / 168 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik kanan dan
kiri dengan fungsi penglihatan baik, reflek cahaya +/+. Kebersihan
mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, terdapt retraksi dinding dada, perkusi paru
terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Distended dan terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas
sampai ulu hati.
Inguinal : Klien tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% mikro lini. Tidak
terdapat oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan
kekuatan otot baik. Pada tanggal 8 April 2010 terdapatma pada ekstremitas bawah serta turgor kulit jelek.
Program terapi :
· Infus NaCl 0,9% mikro lini
· Diit : rendah lemak
· O2 2-3 lt/mnt
· Nerviton E 1 x I
· Injeksi Vit. K 1 ampul/12jam
· Injeksi Kalnex 500 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
· Laboratorium : serum tgl.
Glu : 120 mg/dl ( 754-110 )
Urea Nitrogen : 15 mg/dl ( 7 – 20 )
Creat : 1,07 mg/dl ( 0,7 – 1,5 )
Nat : 134,1 mmk/L ( 137 -145 )
Potasium : 4,6 mmol/L ( ,6 – 5,0 )
Cholrida : 86,0 mmol/L ( 98 – 107 )
Tot. Protein : 8,2 g/dl ( 6,3 – 10,7 )
Albumin : 3,6 g/dl ( 3,5 – 5,1 )
Globulin : 4,6 g/dl ( 2,4 – 3,5 )
AST : 229,0 u/l ( 15,0 – 46,0 )
ALT : 68,0 u/l ( 11,0 – 66,0 )
Tot. Billirubin : 21,07 mg/dl ( 0,2 – 1,3 )
Direct. Bill : 19,8 mg/dl ( 0,0 – 0,4 )
· Laboratorium tgl
Hasil : WBC : 9,5 x 103/ul ( 4,8 – 10,8 ) ; RBC : 5,87 ( 4,7 – 6,10 )
Ne : 8,3% ( 43 – 65 ) ; HGB : 14,0 g/dl ( 14,0 – 18,0 )
Ly : 82,9% ( 20,5 – 45,5 ) ; HCT : 42,1% ( 42 – 52 )
Eo : 0,2 % ( 0,9 – 2,9 ) ; MCV : 71,6 fl (80 – 94 )
Mo : 6,8% ( 5,5 – 2,9 ) ; MCHC : 33,3 g/dl ( 32 -36 )
BA : 1,8% ( 0,2 – 1,0 ) ; RDW : 24,8% ( 11,5 – 15,5 )
BT : 10’ ( 1 – 6 ) ; PPT : 21,8 ( 13,7 – 16,5 )
CT : 12’ ( 5 -15 ) ; APTT : 21,9 ( 23,7 – 32,5 )
· Tgl. 29/3/2010 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
· Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
· Tgl. 29/3/2010 : RÖ thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam
batas normal
· Tgl. 30/3/2010 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml
(metoda MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
· Tgl. 7/4/2010 : AJH
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.





Analisa data

Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sesak napas

Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt , terdapat retraksi dinding dada, cuping hidung (+)
Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola napas
Data subyektif
- Klien mengatakan saya tidak ada nafsu makan.
- Klien mengatakan apabila makan agak banyak perut terasa ”mbeseseg” dan mual.

Data obyektif
- Klien menghabiskan makanan yang disiapkan hanya ¼ porsi ( makan pagi tanggal 7 dan 8/4/2010 )
- TB : 168 cm ; BB : 65 kg
- Turgor kurang
- Sklera ikterik
- Tgl 7/4/2010 terdapat oedema pada ektremitas bawah kanan
Tidak adekuatnya asupan nutrisi Ketidakseimbang an nutrisi : kurang dari kebutuhan
Data subyektif
Klien menyatakan bahwa sejak sakit menjadi cepat lelah dan tidak kuat seperti dulu lagi.

Data obyektif
- Keadan umum klien lemah.
- Sejak tgl. 7/4/2010 klien disuapi
oleh istrinya serta aktivitas
berkurang
Status penyakit





Kelelahan
Data subyektif
Klien menyatakan nyeri pada daerah perut bagian kanan atas sampai ulu hati.

Data obyektif
- Tgl. 29/3/2010 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Terdapat distensi abdomen
.Distensi abdomen
Nyeri akut
Data obyektif :
- Terdapat melena
- mual dan muntah PK : perdarahan gastrointestinal
Data subyektif :
- klien mengatakan sejak hari jumat
ini, kaki terasa berat dan bengkak
Data obyektif :
- Terdapat oedema pada ektremitas
bawah sejak tanggal 8 April 2010
- Nat : 134,1 mmk/L Kelebihan volume cairan Mekanisme pengaturan tubuh melemah
Nama Klien : Tn. SS
Ruang : Bougenvile 1 (A1) Penyakit Dalam
Nama Mahasiswa : Ferry Sakti Prihtyanto


Tanggal Dx. Keperawatan / Masalah Kolaborasi Tujuan Intervensi Rasional
4/4/2010 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru NOC : Status respirasi (pertukaran gas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola napas efektif dengan indikator :
- Klien tidak mengeluh sesak napas
- RR 16-24 x/mnt
- Sesak napas hilang/berkurang
NIC : Airway manajemen
1) 1. Pertahankan Posisi semi fowler.









2.
3.
4. 2. Observasi gejala kardinal dan
5. monitor tanda – tanda
6. ketidakefektifan pola napas.


3. Berikan penjelasan tentang
penyebab sesak dan motivasi utuk membatasi aktivitas.

7. 4. Kolaborasi dengan tim medis
8. (dokter) dalam pemberian
9. Oksigen dan pemeriksaan Gas
10. darah.

Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udara.
Monitor lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera.
Pengertian klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang terjadi.
Pemberian oksigen akan membantu pernapasan sehingga eskpasi paru dapat maksimal.
Pemeriksaan gas darah untuk mengetahui kemampuan bernapas.

4/4/2010 2. Nyeri abdomen berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
NOC : Kontrol nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri pasien berkurang dengan indikator :
- Klien menyatakan nyeri berkurang/hilang
- Menggunakan teknik non farmakologi
- Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
NIC : Manajemen nyeri
Aktifitas :
1. Monitor vital sign

2. Lakukan observasi terhadap nyeri meliputi skala, karakteristik, durasi, intensitas serta faktor pencetus nyeri.
3. Observasi respon non verbal klien


4. Berikan lingkungan yang nyaman

1. Mengetahui perubahan sistemik tubuh
2. Menentukan intervensi yang sesuai dan kefektifan terapi yang diberikan.
3. Mengidentifikasikan perasaan ketidaknyamanan kien
4. Meningkatkan kenyamanan

4/4/2010 3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi NOC : Status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan indikator :
- Intake nutrisi adekuat
- Klien mengahabiskan diit yang disediakan
- Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi
- Nilai Alb 3,5-5,1 g%, TP 6,3-10,7, Glob 2,4-3,5

NIC : terapi nutrisi
Aktifitas :
1. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian vitamin.





2.Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.






3.Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
4.Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.


5.Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut.



6. Monitor kenaikan berat badan





7.Monitor intake dan output nutrisi

1. Dengan pemberian
vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru.
2. Pengertian klien tentang
nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien

3.Dengan mengidentifikasi
berbagai jenis makanan
yang telah di tentukan.

4. Dengan penyajian yang
menarik diharapkan
dapat meningkatkan
selera makan.
5. Dengan kebersihan
mulut menghindari rasa
mual sehingga
diharapkan menambah
rasa.
6. Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.
7.Mengetahui
keseimbangan nutrisi klien



4/4/2010 4. Kelelahan berhubungan
dengan status penyakit
(fisiologis) NOC : Pengelolaan energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengelola energi untuk aktivitas dengan indikator :
- Klien menyatakan
kelelahan berkurang/hilang
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan ADLs

NIC : Manajemen energi
Aktifitas :
1.Bimbing klien melakukan mobilisasi secara bertahap.



2.Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.
3.Jelaskan tujuan aktifitas ringan.


4.Anjurkan klien untuk mentaati terapi yang diberikan.
5. Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien

1. Dengan latihan secara bertahap klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
2. Diharapkan ada upaya menuju kemandirian.
3. Dengan penjelasan
diharapkan klien
kooperatif.
4. Diharapkan klien dapat kooperatif.
5.Terbina hubungan yang terapeutik antara klien dan kelaurga


4/4/2010 5. PK : Perdarahan
Gastrointestinal NOC : Pedarahan berhenti Setelah dilakukantindakan keperawatn selama 3 x 24 jam dengan indikator :
- Hb tidak kurang dari 10 g%
- Tidak terdapat melena dan hematemesis NIC : Pencegahan sirkulasi
Aktifitas ;
1. Monitor vital sign


2. Kelola terapi sesuai order


1. Sebagai penanda adanya gangguan sirkulasi dalam tubuh
2. Untuk mencegah perdarahan


8/4/2010 6. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi cairan dan natrium NOC : Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan indikator :
- Oedema hilang/berkurang
- Na 136-145 mmol/l NIC : Balance cairan
1. Monitoring vital sign

2. Monitoring balance cairan


3. Monitoring kenaikan BB yang
Ekstrim

4. Monitor lokasi dan karakteristik
Oedema
5. Monitoring efek samping
pemberian diuretik
1. Mengetahui perubahan
sistemik tubuh lebih dini
2. Mengetahui kebutuhan
cairan dan elektrolit
tubuh
3. Peningkatan BB yang
ekstrim tanda adanya
kelebihan cairan tubuh
4. Mencegah terjadi
Dekubitus
5. Mencegah terjadi
dehidrasi




CATATAN PERKEMBANGAN


No. Dx Hari/TGl Implementasi Evaluasi
1. Minggu, 4/4/2010












Senin, 5/4/2010















Selasa, 6/4/2010 Jam 10.10 WIB :
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Menempatkan klien kembali ketempat tidur dengan posisi setengah duduk
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi ekspansi dada dan pengembangan
paru
- Menjelaskan pada klien timbulnya sesak nafas karena distensi abdomen
- Memasang kanul binasal O2 2-3 lt/mnt



Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Melepas kanul nasal oksigen
- Mengajarkan pada klien cara pemakaian oksigen
yang benar

Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign







Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengkaji keluhan sesak napas klien
- Mengisi air pada humidifier

Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign
- Membantu klien turun dari tempat tidur
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan bahwa masih merasa sesak napas
O : - KU Lemah
- Klien tidur dengan posisi semi fowler
- Terpasang kanul nasal O2 dengan aliran 2-3 lt/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Ekplorasi pengembangan paru
Monitor vital sign

Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan saat ini sesak napas sudah
Berkurang.
O : - KU masih lemah
- Posisi klien tidur semi fowler
- Klien dapat mendemonstrasikan cara
menggunakan oksigen yang benar
- Retraksi dinding dada (+)
- TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Membatasi pengunjung
Mengajarkan pada klien teknik bernapas yang baik dan benar

Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan semalam sesak napas berkurang
O : - KU klien lemah
- Klien duduk dengan mengganjal bantal pada
bagian dada
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Berikan oksigen nasal bila klien sesak napas
Berikan istirahat yang cukup


2. Minggu, 4/4/2010














Senin, 5/4/2010













Selasa, 6/4/2010
Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien

Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
- Mengevaluasi tingkat, lokasi, intensitas nyeri







Jam 07.15 WIB :
- Mengobsernasi klien dan menanyakan keluhan
nyeri klien

Jam 10.35 WIB :
- Menggali perasaan nyeri klien setelah dilakukan
terapi.
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga
tentang pengalaman serta penanganan nyeri yang
telah dlakukan
Jam 11.15 WIB :
- Mengukur vital sign


Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien

Jam 12.30 WIB :
- Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa masih terasa nyeri pada bagian perut kanan atas sampai ulu hati
O : - KU lemah
-Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Distensi abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Kelola pemberian analgetik
Eksplorasi pengalaman nyeri klien

Jam 13.45 WIB
S : Klien mnyatakan bahwa nyeri diperut kadang timbul dan kadang tidak
O : - TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
- Ekspresi wajah tampak lebih rileks
- Distensi abdomen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor vital sign
Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan pada saat ini nyeri sudah
berkurang dari pada hari kemarin.
O : - KU masih tampak lemah
- TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
- Klien dapat mendemonstarsikan teknik distraksi
dan relakasasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Teruskan intervensi

3. Minggu, 4/4/2010



















Senin, 5/4/2010










Selasa, 6/4/2010 Jam 07.30 WIB :
- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
- Mengobservasi diit pagi

Jam 09.10 WIB :
- Menjelaskan kepada klien bahwa makanan
merupakan kebutuhan pokok dan penting bagi kesehatan dan memotivasi serta membantu klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Menimbang BB klien

Jam 12.15 WIB :
- Memantau intake yang dikonsumsi klien.
- Memotifasi klien untuk selalu menghabiskan makanan yang disediakan.


Jam 09.00 WIB :
- Mengobserbvasi intake nutrisi pagi
- Menganjurkan pada keluarga untuk membantu
memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering

Jam 09.20 : Menimbang BB

Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang


Jam 09.00 WIB :
- Mengobservasi diit pagi
- Mengkaji kecukupan nutrisi klien

Jam 12.15 WIB :
- Memberikan diit siang
Jam 13.00 WIB :
- Mengevaluasi klien
Jam 13.45 WIB
S : Klien menyatakan bahwa bila makan agak banyak
perut terasa ”mbseseg” dan mual.
O : - Diit pagi dan sore habis ½ porsi.
- Klien maemahami penjelasan yang telah telah
diberikan dengan mampu mengulang kembali
penjelasan yang telah diberikan
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan votal sign
Ukur berat badan tiap hari
Anjurkan keluarga untuk senantiasa memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering






Jam 13.30 WIB
S : Klien menyatakan perut masih terasa ”mbeseseg”
Keluarga mengatakan bahwa klien menghabiskan diit
1/3 porsi
O : - Diit pagi dan siang habis 1/3 porsi
- Keluarga membantu menyuapi klien
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Sajikan diit dalam keadaan hangat dan menarik
Ciptakan suasana ruangan yang nyaman saat makan

Jam 13.35 WIB
S : Klien mengatakan sudah menghabiskan diit yang diberikan
O : - Diit pagi dan siang habis
- Turgor kulit sedang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan asupan nutrisi klien
- Ukur BB klien

4. Minggu, 4/4/2010







Jam 11.35 WIB :
- Mengkaji tingkat kelelahan klien
- Melatih klien dalam memenuhi kebutuhan
dirinya.
- Menganjurkan keluarga membantu dalam
aktivitas klien

Jam 12.30 WIB :
- Mengevaluasi kecukupan istirahat klien
- Menjelaskan pada klien tentang manfaat
melakukan aktivitas
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga jenis aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan
Jam 13.35 WIB
S : Klien menyatakan sekarang ini cepat lelah untuk berjalan kekamar mandi
O : - KU Lemah
- Klien mampu mandi, makan, berpakaian sendiri
- Klien memahami penjelasan dengan mampu
menyebutkan kembali manfaat terapi aktivitas
A : Masalah teratasi
P : -
5. Minggu, 4/4/2010








Senin, 5/4/2010









Selasa, 6/4/2010 Jam 10.35 WIB :
- Memberikan lavement







Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)






Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan sejak masuk berak bwrwarna
kehitaman dan lembk
O : - Keluar faeses berwarna kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan Vital sign
Monitor status cairan
Observasi melena

Jam 13.45 WIB
S : Klien mengatakan berak masih berwarna kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi melena

Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan berak sudah berwarna kekuningan
dan masih ada kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Observasi melena

6 Kamis, 8/4/2010 Jam 07.30WIB
- Memonitor balance cairan
- Memonitor tetesen infus
- Memberikan injeksi lasix 1 ampul (i.v) Jam 13.30 WIB
S :-
O : - terdapat oedema pada ektremitas bawah
- Infus NaCl tetesan mikro lini
- Balance cairan -150 cc
A : Masalah belum teratasi
P : - monitor balance cairan
- kelola pemberian antidiuretik






















KEPUSTAKAAN


· Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta

· Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

· Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

· Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

· Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

· Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis

· Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA

· Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.