Nama : Evi Restiyani
Kelas : E/KP/VI
Nim : 04.07.1851
DEFINISI PERITONITIS

Peronitis merupakan peradangan membran sorosa rongga abdomendan organ-organ yang terkandung di dalamnya.Perontis dapat terjadi karena proses infeksi atau proses steril dalam abdomen melalui perforasi dinding perut, misal nya pada ruptur apendiks atau difertikulum colon. Penyakit ini bisa juga terjadi karenairitasi bahan kimia, misalnya asam lambung dari perforasi ulkus gatrikum atau kandung empedu dari kantong yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Padawanita peronitis juga terjadi terutama karena terdapat infeksituba falopii atau ruptur kista ovarium.

Organ- organ yang menyababkan peritonitis :
1. esofagus
2. lambung
3. duodenum
4. traktus bilier
5. pankreas
6. kolon asendens
7. kolon desendens dan apendiks
8. salping uterus dan ovarium

GEJALA
Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya.
Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyri tumpul diperutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa apses. Infeksi dapat meniggalkan jarinhgan perut dalam bentuk pita jaringan (perlengketen adhes) yang akhirnya dapat menyumbat usus.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan ifeksi berat lain nya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hiptermi,takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat bisa memiliki puctum maximum ditempet tertentu sebagai suber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisajuga memang tegang karena iritasi peritonium. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apenditis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyri abses yang terlokalisasi dengan baik. Padapenderita wanita perlu dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan akibat pelvic inflamator idisease,namun pemeriksa jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.
Bila di tinjau dari peyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas :
1. Primer (perionitis spontan)
2. Sekunder (berkaitan dengan proses pantologis pada organ viseral)
perioniis skunder yang paling sering terjadi, disebab kan oleh perforasi atau nekrois (infeksi trasmural) organ-organ luar dengan inokulasibakteri rongga peritoneal.Sepektrumpatgen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SPB, peronitis skunderlebih banyak disebab kan oleh bakteri Gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas.Paa pasien dengan supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapatpula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolo, terutama dari bagian distal. Dapatmelepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umum nya peronitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif.
3. Tersier ( ifeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang kuat)
peronitis tersier dapat terjadi karna infeksi peritonial berulang setelah mendapatkan terapi SPB atau peronitis skunder yang adekuat, sering bukan erasal kelainan organ.Pasien dengan peronitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan aatau tanpa fistula . peronitis tersier timbul lebih sering pada pasientdengan kondisikomorbid sebelumnya dan pada pasient imonokompromais.Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritonial tanpa kompikasi, insiden terjadi peronitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di US, yakni 50-74%lebih dari 95%pasien peronitis didahului dngan asite , dan lebih ari setengah pasient mengalami gejala yang mirip dengn asites. Kebanyakan pasient mempunyai gejala sirosis ,dan biasanya tidak diduga mengalami peronitis tersier. Selain peonitis tersier, peritonitis TB juga merupakan bentk yang sering terjadi, sebagai salah satu kompikasi penyakit TB.

Selain tiga bentuk diatas, terapat pulaperonitis lain yakni,peronitis steril atau kimiawi. Peronitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misal nya cairan empedu, barium,dan subtansi kimia lainatau prosesinflamasi trasmial dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa adanya inokulasi dironga abdomen. Tanda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan kepasien perionitis steriltidak berbeda dengan perionitis infektif lain nya.
Secara umum infeksi pada abdomen dikelompokan menjadi
- peritonitis infektif (umum)
- abses abdomen (lokal)
Organ – organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami odem. Odem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Penggumpulan cairan didalam rongga peritoniumdan lumen-lumen usus serta odem seluruh organ intra peritonial dan odem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitonial menyebakan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidakada, serta muntah terjebaknya ccairan di cavum peritoneumdan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernafasan penuh menjadi sulit danmenimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritneum atau billainfeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurag sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi otoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi danoliguria.Perlekatandapat terbentuk antara lenkung – lenkug usus yang merengang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan menyebabkan obstruksi usus.
Sumbatan yang lama pada usus atauobstrusi pada usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik(sumbatan) makaterjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaituobstruksi usus yang tidak disertai terjapitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial., pada ileusstagulsi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren dan akhirnya tejadi perforasi usus dan karena penyabaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Dalam istilah peritonitis meliputi gaejala dan tanda diataranya nyeri tekan dan nyeri lpas pada palpasi, defans muskular, dan tanda-tanda umum pada inflamantasi. Pasien dengan perionitis dapat menggalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, penyakit berat sistemik dengan shok sepsis. Peritoniu bereaksi terhadap stimuls patologikdengan respon inflamansi brvariasi tegantung penyakit yang mendasarinya.

Penyebab peritonitis :
Sebagaimana disebutkan di atas periotinitisyang paling sering adalah SBP dan peritonitis skunder
1. penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bakteria peritonitis (SBP) akibat penyakit hatyangronik.PBS/SBP adalah infeksi bakteri akut pada cairan asites tanpa sumber infeksi intra abdomen yang nyata dengan jumlah PMN (polymorphonukleat) pada cairan asites lebih atau sama dengan 250/mm­­­3 cairan asites terdapat pertumbuhan kuman mono mikrobial
2. penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perporasi lambung, usus,kandung empedu atau usus buntu .Sebnarnya peritonium sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritonium cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.
3. penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual
4. infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi kelamin clh midia)
5. kelainan hati ataugagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul diperut atau asites dan menggalami infeksi.
6. peritonitis dapat terjadi setalah suatu pembedahan. Cidera pada kandung empedu,oreter,kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat meninggalkan bakteri kedalam perut
7. Dialisa peritonial (penggobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis biasanya pada pipa saluran yangditempatkan didalam perut
8. iritasi pada infeksi misalnya peradangan pad pankreas (pankreatitis akut)

Patofisiologi peritonitis
Peritonitis menyebabkan penurunan aktifitas febrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktifitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jaringan pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpening dari sistempertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteridalam jumlah yang sangat banyak diantara matriks fibrin.

Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi noninfeksi,insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitn operasi) seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (misal, apenditis,diventikulitis, kolesistitis) tanpapeforasi beresikokurang dari 10%terjadiperitonitis skunder dan abses peritoneal. Resikoini dapat meningkat hingga lebih dari 50% pada penyakit kolon gangren dan pervorasi viseral. Setelah operasi trauma abdomen juga dapat meng akibatkan peritonitis skunder dan abses juga makin tinggi dengan adanya keterlibatan duodenum, pankreas, perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif dantranfusi yang pasif.
Komplikasi pembedahan dengan laparatimi eksoplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritonium, fistula enterokutan, kematian dimeja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutukan norkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yag sering menimbulkan kompikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator,sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status norkose penderita paska operasi. Dengan demikian, edukasi untuk menghindari keadaan atau penyakit yang dapat menebabkan peritonitis mutlak dilakukan, mengingat prosedur dignostik dan terapinya relatif tidak mudah dikerjakan.

PENGOBATAN
Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat, terutama bila terdapat apenditis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau difertikulitis. Pada peradanngan pankreas (pankreatitis akut) penykit radang panggul pada wanita, pembedahan dariratbiasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibitik diberikan bersamaan. Selain itu harus dilakukan pula tatalaksana terhadap penyakit yang mendasarinya, dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi skunder akibat gagal sistem organ.

KLASIFIKASI
Berdasarkan pantogenesis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. peitonitisbakterial primer
merupkan peritonitis kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavumperitoeum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyabab nya monomikrobal biasanya E. Coli, srepococus atau pneumococus. Peritonitis bakteri dibagi menjadi 2 yaitu :
1. spesifik : misal tuberculosis
2. non spesifik : misalnya pneumonia nontuberculosis dan Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitas ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intra abdomen imunosupresi spelenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dangan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus erite matosus sistemik,dan sirosis hepatis dengan asites.

b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supuratif)
Bakteri anaerb, khususya spesies bacteroides,dapat memperbesar pengaruh bakteri anaerob dalam menimbulkan ifeksi :
- luka atau trauma penetrasi, yang membawa kuman dariluar masuk kedalam cavum peritonial.
- Perforasi organ-organdalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia, perforasi dari usus sehingga feceskeluar dari usus.
- Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ abdominal, misalnya appendisitis.
c. Peritonitis tersier,misalnya :
- peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- peritonitis yang sumberkuman nya yang tidak dapat di temukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan iritan langsung, seperti misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
Peritonitis bentuk lain dari peritonitis :
- aseptik / steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
- Talkum peritonitis
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan labolatorium, dan X-Ray.
a. Gambaran klinis
Gambaran klinis tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis,dan jenis organisme yang bertanggung jawab.
b. Pemeriksaan labolatarium
Pada pemeriksaan labolatorium ditemukan lekositosis, hematokrit yang meningkatkan dan asidosis metabolik.
c. Pemeriksan X-Ray
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis, usus halus dan usus besarberdilatasi. Udara bebas dapat terlihatpada kasus -kasus perforasi.

PENGKAJIAN PRA OPERASI
1. Pemberian medikasi pra anestesi untukk memberikan sedasi dan memudahkan relaksasi dan induksi .
2. Mandi dengan larutan anti mikrodial seperti pavidon iodin (betadie).
3. Puasa setelah tenggah malam untuk menurunkan resiko muntah dan aspirasi saat di anestesi
4. Mencukur area operasi.
5. Melakukan terapi IV untuk memberikan akses paskuler untuk pemberian obat-obatan atau anestesia.
6. Memberikan stoking anti embolisme sebagai profilaksis terhadap tromboflibitis.


PENGKAJIAN PASCAOPERASI RUTIN
1. Kaji tingkat kesadaran :
· Waspada
· Berorientasi
· Disorientasi
· Letargi
· Berespon dengan tepat terhadap perintah
· Takberespons
2. Ukur tanda – tanda fital
3. Auskultasi bunyi nafas
4.Kaji kulit :
· Warna
· Bengkak
· Suhu (hangat, kering, dinggin, lembab)
5. Inspeksi status balutan
6. Kaji terhadap nyeri dan mual
7. Kaji status alat intrusif
a. Infus intra vena
· Tipe cairan
· Kecepatan aliran
· Sisi infus terhadap tanda- tanda infiltrasi atau flebitis
b. Alat drainase luka (hemovac, kantong jakson/ pratt) jamin alat benar- benar kempes untuk menjamin penghisapan yang tepat.
c.Kateter fole.
· Selang bebas lipatan
· Warna dan jumlah urin
· Selang di tempelkan pada paha atau abdomen (uantuk pria)

d. Selang NG untuk peghisapan.
· Warna dan jumlah drainase
e. Selang dada
8. Periksa laporan ruang pemulihan terhadap :
· Adanya obat yang diberikan
· Masukan dan kaluaran urin
· Aadanya masalah khusus
· Perkiaan kehlangan darah
9. Palpasi nadi pedalis secara bilateral
10. Evaluasi kembalinya reflek
11. Periksa laporan opersi terhadap tipe anestesi yang diberikan

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
- Identitas pasien
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Dx medis : Peritonitis

- Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama pada penyakit peritonitis adalah nyeri perut atau abdomen.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menderita Peritonitis
c. Riwayat Kesehatan dahulu :
1. SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis )
2. Apendistis
3. Salpingitis
4. Perforasi Ulkus Abdomen

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.
e.. Genogram





Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Meninggal
f. Riwayat Kesehatan lingkungan :
Pasien tidak tinggal didaerah endemik, pasien tinggal didaerah yang cukup bersih.
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
a. Persepsi Terhadap kesehatan
Pasien tidak nyaman setelah dilakukan operasi laparatomi.
b. Pola aktifitas latihan
Mandi tergantung dari berat ringgan nyapenyakit mulai dari mandiri, di bantu secara total.


Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi - - + - -
Berpakaian - - + - -
Eliminasi - - + - -
Pindah - - + - -
Makan - - + - -

Ket :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
c. Pola istirahat tidur
Akibat nyeri pada abdomen tidur pasien sering tergangu.
d. Pola nutrisi metabolik
Mual muntah menyebabkan nafsu makan menurun.
e. Pola Eleminasi
Pasien mengalami BAB lebih dari 5X/hari
f. Pola kognitif perseftual
1. Status mental sadar
2. Cara bicara normal
3. Pendengaran normal
4. Penglihatan normal
5. Tidak mengalami pertigo
6. Manajemen nyeri dengan memberikan obat antibiotik dan terapi.
g. Pola konsep diri
1. Harga diri terganggu
2. Ideal diri terganggu
3. Identitas diri terganggu

4. Gambaran diri terganggu
5. Peran diri terganggu
h. Pola Koping
Pasien mengatsi masalahnya dengan berdiskusi pada keluarga.
i. Pola sexsual Reproduksi
Aktifitas sexsual menurun.
j. Pola peran hubungan
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat terjalin baik.
k. Pol nilai dan kepercayaan
Pasien termasuk orang yang taat beragama, selalu melaksanakan ibadah.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
- Suhu : > 37,5 0C
- Nadi : > 90 x/ menit
- TD : < 90/60 mmHg - R : > 24 x/ menit
- TB : -
- BB : -
b. Keaadan Umum
tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Kulit, Rambut, kuku
- Inspeksi : Warna kulit pucat, terdapat lesi, rambut lebat, warna putih kemerah-merahan.
- Palpasi : Badan teraba panas, turgor normal
d. Kepala
- Inspeksi : Muka simetris, kulit kepala kotor, rambut lengket dan lempek.
- Palpasi : Kulit kepala berminyak.
e. Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera putih, gerakan mata normal.
f. Telinga
- Inspeksi :Daun telinga simetris trdapat kotoran diliang telinga.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
- Inspeksi : Bagian dalam dan luar hidung normal, tidak ada ingus, terjadi pendarahan akibat demam.
h. Mulut
- Inspeksi : Mulut bau, gigi tampak kotor, bibir kering, lidah memerah.
j. Leher
Bentuk normal, Warna kulit normal, tidak ada pembengkakan, gerakan normal.
k. Dada
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.
l. Paru-paru
Tidak terkaji
m. Jantung
Tidak terkaji
n. Abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Infeksi : Terdapat luka pasca operasi
5. Pemeriksaan penunjang.
Laboratorium.









DIAGNOSA PENUNJANG
a. Data Fokus
Data subyektif
Data obyektif
- Suhu > 37,5 0C
- Takikardi > 90 x/menit
- Dehidrasi
- Hipotensi
- Berkeringat
- Nyeri pada bagian abdomen
- Mual dan muntah
- BAB > 5x sehari
- Penurunan turgor kulit
- Membran mukosa kering
- Penurunan berat badan
- Penampilan kumuh











2. ANALISA DATA

No Symtom Problem Etiologi
1




2.







3.







4



5.



6.



7.






8.







9. Do :
- Nyeri bagian
abdomen
- Nyeri tekan dan
nyeri lepas pada saat palpasi
Do :
- Dehidrasi
- Nadi meningkat atau takikardi
- TD menurun
- Suhu > 37,5o C
- Penurunan berat badan

Do :
- Penurunan berat badan
- mual muntah
- BAB > 5 x Sehari
- Nyeri abdomen



Do :
- Suhu > 37,5o C
- Nadi > 90x / Menit

Do :
- Penampilan kumuh
- Mulut bau dan gigi kotor

Do :
- TD menurun ( < 90/60 mmHg) - Suhu > 37,5o C
Do :
- Nadi meningkat (> 90x/menit)
- TD menurun ( <90/60 mmHg) - Pasca operasi laaratomi Do : - Nadi meningkat (>90x/menit)
- Ada luka pada perut pasca operasi laparatomi.


Do :
- Terdapat luka pada perut pasca operasi laparatomi.


- Nyeri akut




- Kurang Volume cairan





- Ketdak seimbangan nutrisi






- Hipertemi



-Kurang perawatan diri


- Ganguan pola tidur


- Intoleransi aktivitas





- Cemas








- Kerusakan integritas kulit

- Agen Cedera Biologis


-Hilang volume cairan aktif






- Ketidak mampuan makan akibat mual dan muntah


- Penyakit atau troma


-Nyeri



- Suhu tubuh


- Tirah baring / imobilasi





- Ancaman terhadap konsep diri






- Faktor mekanik (Luka pada post operasi)





Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi.
2. Kurang volume cairan berhubungan dengan hilang volume cairan aktif.
3. Hypertemi berhubungan dengan pnyakit atau trauma.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Luka post operasi)
5. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan makan akibat mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu tubuh.
8. Itoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi.
9. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.



















C. INTERVENSI


Waktu No. DX Tujuan/NOC Intrvensi/NIC Rasional
TGL JAM
1.




































2.























3.















4.









5.










6.








7.






8.





9.








3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam dengan kriteria hasil diharapkan:
Control nyeri
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
- Wajah pasien tampak rileks
- Mengenali faktor penyebab nyeri
- Mengenali gejala-gejala nyeri.
























Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam, denagn KH diharapkan :
Keseimbangan cairan indicator
- TTV dalam rentang normal
-Keseimbangan intake dan output
- BB stabil
-Tidak ada asites
























Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
Thermoregulation
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit













Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24 jam engan KH dan diharapkan :
- Klien mengidentifikasi Faktor penyebab untuk ulkus karena tekanan
- Klien akan mengidentifikasi rasional untuk pencagahan dan pengobatan
- Memperlihatkan kemajuan penyembuhan

setelah dilakukan tindakan keperawaan selama... x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- BB pasien dalam kondisi normal











Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- Dapat melaksanakan personal hygene secara mandiri
- Menjaga kebersihan mulut




Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH dan diharapkan :
- 004402 jam tidur
- 004402 menggamati jam tidur
- 004403 kualitas diri
- 004404 efisien tidur

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x24 jam dengan KH diharapkan :
-memperlihatkan kemajuan dalam beraktifitas
- melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktifitas
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x24 jam dengan KH diharapkan :
- mempertahan kan penampilan peran
- melaporkan tidakadanya manifestasi fisik dari kecemasan
- tidak ada manifestasi perilaku kecemasan


Pain management
- Kaji TTV




- Kaji secara komperhensif tentang nyeri





- Berikan inpormasi tentang nyeri

- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah -dilakukan.








- Kaji TTV






- Monitor BB / hari



- Pertahankan intake dan output yang akurat



- Monitor status hidrasi adekuat.





- monitor status nutrisi.

- Monitor intake dan output.






Fever Treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor suhu kulit
- Monitor TD dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksilla
- berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil


- Mengidentifikasi faktor penyebab kerusakn integritas kulit
- Merencanakan penatalaksanaan dan luka tekan dengan penyembuhan luka.






- berikan makanan yang sesuai
-monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi
-monitir adanya penurunan BB
-monitor mual dan muntah
- monitor turgor kulit


- Lengkapi alat-alat kebutuhan mandi
- Monitor kebersihan tubuh
- Minta partisipasi keluarga dalammelakukan tindakan personal hygene




- tentukan tidur pasien
- Monitor tidur pasien dan jumlahn jam tidur





- menentukan penyebab toleransi aktifitas
- melakukan rentang gerak





- berusaha memahami keadaan klien –kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada ingkat kecemasan
- gunakan pendekatan sentuhan
- bantu pasien untuk mengidntifikasi situasi yang menciptakan cemas -untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk mengetahui lokasi nyeri dan seberapa besar skala nyeri dan berapa besar skala nyeri yang dirasakan
- Agar pasien mengetahui penyebab dari nyeri yang dialaminya.
- Pasien yang dapat menilai intensitas nyeri





- Untuk mengetahui perubahan penurunan skala nyeri.
















- Untuk mengetahui adanya kemajuan atau penurunan dari hasil yang diharapkan.
- Untuk menilai adanya peningkatan atau penurunan BB
- Dalam mempertahankan intake dan output yang akurat akan memenuhi cairan dalam tubuh
- Agar tidak terjadi dehidrasi yang dapat menambah kekurangan volume cairan.
- Status nutrisi yang baik maka intake akan seimbang.
- Dengan memonitor intake dan output maka cairan tubuh akan seimbang




- untuk menilai apakah terjadi penurunan suhu atau tetap
- Untuk mengetahui perubahan TTV
- Untuk mengetahui tingkat kesembuhan klien
- Untuk mengantisipasi adanya demam
- Untuk menurunkan suhu tubuh yang hipertemi





- Untuk memudahkan dalam memberikan tindakan

- Untuk mempercepat penyembuhan luka




- untuk keseimbangan nutrisi
- untuk memantau jumlah nutrisi
- untuk mengetahui kemauan makan pasien









- Untuk membersihkan diri klien
- Untuk meningkatkan penampilan klien
- Untuk mempermudah perwatan diri klien.


- Sebagai keteraturan istirahat klien
- Untuk kemampuan tidur klien




- untuk mempermudah dalam memberikan perawatan

- untuk mencegah kekakuan

- mengethui apa yang dirasakan klien
-mengetahui seberapa besar kecemasan yang di alami klien
- supaya klien lebih terbuka

-supaya klien dapat menanggulangani rasa cemas

















DAFTAR PUSTAKA

1. Andra, 2006. majalah pamacie. www.majalah-parmacia.com
2. Apoik onlain dan media informasi obat- penyakit.2004. www.medicastore.com
3. Engram, Barbara. Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC: Jakarta
4. Carpenito,J L. 1999. Diagnosa keperawatan.EGC: Jakarta.
5. Johson, Marion dkk. Nursin Outcomes Classification (NOC)
6. McCloskey, C joanne dan Bulechek,M Gloria. Nursing Intervention Classifikation (NIC)
7. Santosa, Budi. 2005- 2006. panduan diagnosa keperawatan Nanda. Prima medika.